а) Укус скорпиона Buthus tamulus. Симптомы вегетативной стимуляции при интоксикации ядом Buthus famulus в Индии включают различной интенсивности боль в месте ужаления, местный отек, похолодание конечностей, крапивницу, рвоту, профузное и диффузное потоотделение, приапизм, слюнотечение, гипертензию, бради- и тахиаритмии, желудочковую экстрасистолию.
К ранним электрокардиографическим изменениям относятся остроконечные зубцы Т при отведениях V2—V6, зубцы Q, поднятие сегмента ST при отведениях I и AVL, а также левый передний полублок. В течение 2—3 ч после ужаления может развиться отек легких, а через 3—4 ч наступить смерть.
б) Укус скорпиона Leiurus quinquestriatus. При ужалениях скорпиона Leiurus quinquestriatus в тропиках и субтропиках наблюдались брадикардия, тахикардия и гипертензия у детей, реже — сердечная недостаточность и отек легких. У подростков и взрослых, по-видимому, чаще отмечаются боль в животе, тошнота и рвота, обусловленные острым панкреатитом. Описана также околоротовая парестезия после интоксикации ядом этого скорпиона.
Скорпион Centruroides sculpturatus:
(а) клешня при увеличении;
(б) хвостовой членик при увеличении: под ядовитой иглой виден бугорок.
Длина тела, включая тельсон, составляет 55 мм.
в) Лечение укусов скорпионов. Gueron и Sofer в Израиле предложили следующую схему интенсивной терапии интоксикаций, вызванных укусом скорпионов:
1. Потеря жидкости, вызванная рвотой, потением и слюнотечением, обычно осложняет клиническую картину, поэтому надо всеми силами скорректировать водный дисбаланс. В противном случае он может усилить гемодинамические аномалии и привести к смерти.
2. Дыхательную недостаточность с расстройствами функции ЦНС или без таковых в присутствии гипертензии или отека легких необходимо устранить агрессивными методами, включающими раннюю искусственную вентиляцию, снижение постнагрузки миокарда, осторожное седативное воздействие и восстановление кислотно-щелочного баланса.
3. В первые часы после ужаления возможны нарушения ритма и проводимости сердца, иногда на фоне отека легких. Эти аномалии непродолжительны, обычно нестойки и, как правило, не требуют специфического лечения, за исключением тахиаритмии, усиливающих гемодинамическую недостаточность.
4. Механизм шокового синдрома, т. е. тяжелой гипотензии, неясен, поскольку гемодинамических или неин-вазивных данных по нему не опубликовано. Антитоксин неэффективен, поэтому все усилия должны быть направлены на поддерживающее лечение, устранение гиповолемии и, возможно, инвазивный мониторинг, если тяжелая гипотензия сопровождается отеком легких, нарушениями функции ЦНС и дыхания.
5. У пациентов с отеком легких при гипертензии или без нее лечение должно быть направлено на снижение постнагрузки миокарда без нарушения преднагрузки. Инотропные средства, такие как препараты наперстянки, неэффективны, а рутинное использование диуретиков без надлежащего контроля при гиповолемии бывает опасно.
6. Иногда наблюдается парасимпатическое действие яда, редко преобладающее в клинической картине. В таких ситуациях следует избегать полного устранения парасимпатических эффектов, что привело бы к доминированию сверхстимулированной симпатической системы.
7. Частый неинвазивный мониторинг систолической и диастолической функции левого желудочка полезен при лечении интоксикаций, обусловленных ядом скорпионов.
Лечение тяжелой интоксикации ядом скорпиона должно быть направлено на нейтрализацию сверхстимулированной вегетативной нервной системы. Всех пациентов с системными симптомами, например с сильной гипертензией, гиповолемией, отеком легких или шоком, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии с оборудованием для электрокардиографического, эхокардиографического и, если необходимо, инвазивного гемодинамического мониторинга.
Назначают седативные средства, возмещение потерь жидкости и снижение постнагрузки. При дыхательной недостаточности или нарушениях работы ЦНС необходима механическая вентиляция. Нужно скорректировать кислотно-щелочной дисбаланс. Атропин, содержащие кальций противовоспалительные средства и стероиды противопоказаны. Антитоксин неэффективен, хотя относительно его ценности существуют разногласия.
- Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Яд скорпионов, по-видимому, стимулирует центральную и вегетативную нервную системы и повышает уровень катехоламинов, ренина и альдостерона в крови. Лечение сердечно-сосудистых аномалий должно включать в себя кардиомониторинг, коррекцию гиповолемии и газообмена, а также рациональное применение блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и сосудорасширяющих средств. По показаниям можно применять антихолинергические средства, например атропин. Судя по накопленному опыту, лечение должно устранять сверхстимуляцию симпатической нервной системы, а не специфически нейтрализовать яд.
- Возбуждение. Внутривенное введение фенобарбитала (5—10 мг/кг) при ужалениях скорпионов может облегчить неврологические симптомы, такие как возбуждение и гиперактивность, но, вероятно, не снижает их длительности. Высокие дозы фенобарбитала чреваты угнетением дыхания и, возможно, способствовали смертности и ухудшению состояния, наблюдавшимся в ранних исследованиях. Для применения антигистаминных средств, кортикостероидов или кальция при лечении неаллергических реакций на ужаления скорпионов никакой рациональной основы не существует. Пропранолол эффективно и быстро купировал тахиаритмии, но не улучшал других гемодинамических и неврологических показателей.
- Buthulus tamulus. В Индии рекомендуется госпитализировать ужаленных людей в отделение интенсивной терапии, давать перорально нифедипин для снижения гипертензии и альфа-блокаторы (празозина гидрохлорид) для подавления периферического действия яда. По показаниям применяют дигоксин, аминофиллин, кислород, диуретики и нитропруссид натрия. Некоторые специалисты антитоксин не применяют. Крайне важен непрерывный мониторинг сердечной и легочной функций.
- Leiurus Quinquestriatus. Пока сохраняются симптомы, необходим кардиомониторинг. Дыхательная недостаточность может потребовать механической вентиляции. Избыток вводимых жидкостей чреват отеком легких. Антагонисты кальция и сосудорасширяющие средства бывают полезны для устранения гипертензии. Положительно действовали гидралазин и нифедипин.
Ретроспективный анализ случаев ужаления детей скорпионом Centruroides говорит о быстром купировании симптомов у 12 пациентов, получавших антитоксин. Его применение при умеренных интоксикациях, обычных у подростков и взрослых, может подвергнуть их неоправданному риску.
Специфический антитоксин против яда Centruroides sculpturatus (не утвержденный FLA) предлагается семью организациями: Antivenin Production Laboratory, Arizona State University (Темпи, Аризона, США); Laboratorio "Myn", S. А. (Мехико, Мексика), Instituto Butantan (Сан-Паулу, Бразилия), Central Institute of Hygiene (Анкара, Турция), Institute d'Pasteur (Алжир, Алжир), State Scientific and Vaccine Institute (Каир, Египет), South African Institute for Medical Researcii (Йоханнесбург, ЮАР).
- Антитоксин против яда скорпионов. У большинства тех, кому помог антитоксин против яда скорпионов (исчезновение неврологических, дыхательных и сердечно-сосудистых симптомов за 1—3 ч), в течение следующих 2 нед могут развиться сыпь, крапивница или сывороточная болезнь. По-видимому, антитоксин сокращает продолжительность дыхательной недостаточности и способен предотвратить острый некроз скелетных мышц. Однако его применение чревато анафилаксией и аллергической реакцией замедленного типа, поэтому следует пользоваться им только при тяжелой симптоматитке. Эффективность антитоксинов против яда скорпионов в разных странах неодинакова.
г) Профилактика укуса скорпионов:
1. Предупреждение, насколько это возможно, контактов со скорпионами в населенной ими местности.
2. Если обнаружен скорпион, как правило, он не один. Самка рожает до 60 детенышей, которые держатся вблизи от места своего появления на свет. В целях безопасности, если сменить место жительства нежелательно, надо убить всех насекомых.
3. Перед использованием надо осматривать обувь, одежду и постель: там могут прятаться скорпионы.
4. Прежде чем разместить незащищенную часть своего тела где-либо, надо тщательно осмотреть место.
5. С жилой территории следует убирать мусор.
6. Эффективно действует опрыскивание пестицидами. Применяется смесь 2 % хлора, 10 % ДДТ и 0,2 % пиретринов в масле. Опрыскивают фундаменты зданий и крыши. Менее эффективна смесь мазута, керосина и небольшого количества креозота.
