- Окись углерода. СО образуется при неполном сгорании углеводородов или при сгорании целлюлозы (древесина, бумага, хлопок) и является преобладающим газом почти при всех пожарах. Около 80 % смертных случаев при пожарах обусловлено не ожогами, а, вероятно, окисью углерода.
- Цианид. Цианид в совокупности с окисью углерода, по-видимому, обусловливает синергическую летальность, усиливая ингибирование цитохромоксидазы в центральной нервной системе. Немного смертных случаев после пожара отмечено у лиц, у которых выявлены высокие концентрации цианидов в крови при низких или безусловно сублетальных концентрациях карбоксигемоглобина.
У жертв пожара выявлены сублетальные концентрации и карбоксигемоглобина, и содержащегося в крови цианида. Цианид способен вызвать резкое снижение работоспособности, усиливая воздействие высоких концентраций двуокиси углерода на пострадавшего.
- Метгемоглобинемия. У некоторых лиц, вдохнувших дым, обнаруживается незначительное повышение уровня метгемоглобина, что иногда сочетается с усилением симптомов, связанных с гипоксией, экспозицией к окиси углерода и отравлением цианидами.
- Вспомогательные исследования. Пентетовая кислота (диэтилентриаминпентауксусная кислота, ДТПК), меченная технецием 99mТс (молекулярная масса 492 дальтона), позволяет получить информацию о проницаемости эпителиального слоя альвеолярно-капиллярного барьера. 99mТс ДТПК позволяет быстро обнаруживать повреждения альвеолярно-капиллярного барьера, индуцированные дымом. Определение клиренса легких от 99mТс ДТПК — относительно быстро (менее 20 мин) осуществляемый тест.
Хотя его все чаще применяют при обследовании людей, он еще не стал стандартной клинической процедурой. Прежде чем можно будет рекомендовать этот тест для повседневного применения, желательно провести дополнительные исследования. Цианид и окись углерода — сильнодействующие яды, поражающие людей при вдыхании дыма. Может наблюдаться и метгемоглобинемия, но оценка ее значимости еще не проводилась.
- Лактат плазмы. Baud и соавт. обследовали пострадавших при пожарах жилых домов. Концентрации цианидов в крови ниже 40 мкмоль/л (0,10 мг/100 мл) были определены как нетоксичные, концентрации выше 40 и до менее чем 100 мкмоль/л (0,26 мг/100 мл) — как потенциально токсичные и концентрации выше 100 мкмоль/л (0,26 мг/100 мл) — как потенциально летальные. У выживших жертв пожаров концентрации цианидов в крови повышены.
Выживание возможно и в случаях, когда концентрация цианида в крови близка к летальной. Оказалось, что концентрации лактата в плазме во время госпитализации находятся в более тесной корреляции с уровнями цианида в крови, чем с уровнями окиси углерода. У жертв пожаров часто наблюдается метаболический ацидоз, а цианидное отравление является возможной причиной молочного ацидоза. Концентрации лактата в плазме, превышающие 10 ммоль/л, — чувствительный индикатор цианидной интоксикации, выявляющий присутствие цианида в крови в концентрации, превышающей 40 мкмоль/л.
Повышенный уровень лактата в плазме может быть хорошим индикатором цианидной интоксикации у жертв пожаров, не имеющих сильных ожогов.
б) Лечение отравления дымом. После проведения первоначальных мер, направленных на поддержание жизни, включая кислородную терапию, следует взять пробы артериальной крови для анализа газового состава, карбоксигемоглобина, цианида и лактата. Затем можно сразу ввести дозу тиосульфата натрия, равную 12,5 г.
Если у пациента по-прежнему обнаруживаются признаки предположительной цианидной интоксикации (кома, припадки, сердечные аритмии, ацидемия, гипотензия), уровень лактата в плазме превышает 10 ммоль/л и это не обусловлено другими факторами, тогда можно ввести нитрит натрия, тщательно контролируя кровяное давление. На определение уровня лактата в плазме и концентрации цианида в крови уходит несколько часов.
Гидроксокобаламин, получивший в США статус "сиротского" лекарства, не влияет на нормальный гемоглобин и, вероятно, безопаснее, чем нитрит натрия. В число его токсических эффектов входит преходящее покраснение кожи, слизистых оболочек и мочи, а также (в редких случаях) анафилаксия.
Непосредственно на местах пожаров брали пробы крови для определения концентраций цианидов. Зарегистрированные величины были близки к максимальным концентрациям цианида в крови. У некоторых пациентов брали несколько проб крови, анализ которых продемонстрировал непродолжительность периода полувыведения цианида (1,2 ч).
В распоряжении врачей-клиницистов в США есть кислород и набор цианидных противоядий Lilly (2 ампулы нитрита натрия по 300 мг для внутривенного введения, 2 ампулы тиосульфата натрия по 12,5 г и 12 ампул амилнитрита для ингаляции). Применение нитрита натрия чревато развитием гипотензии из-за расширения сосудов, снижением доставки кислорода в периферических сосудах после индуцирования метгемоглобина у пациента, у которого уже могла быть высокая концентрация карбоксигемоглобина.
Через 35-70 мин после введения 300 мг нитрита натрия устанавливается максимальная концентрация гемоглобина — около 10 %. К этому времени после введения кислорода (нормо- или гипербарического) концентрация карбоксигемоглобина у жертв, пострадавших от вдыхания дыма, несколько снизится по сравнению с максимальным уровнем. Введение гипербарического кислорода рекомендовано в качестве дополнительной терапии с целью лечения отравления окисью углерода, цианидного отравления, химического пневмонита, вызванного действием дыма, и термальных ожогов.
