Поражение органов цитостатиками (противоопухолевыми средствами)
Токсические эффекты противоопухолевых средств представлены ниже с распределением по следующим категориям:
- общая токсичность;
- острая и поздняя токсичность при терапевтическом применении;
- токсичность, связанная с путем введения;
- экстравазация;
- гиперчувствительность;
- тошнота и рвота — противорвотные средства;
- специфические последствия цитотоксичности;
- "облучениеподобный" эффект — радиосенсибилизация;
- вторичная малигнизация;
- синдром лизиса опухолей;
- передозировки.
а) Кардиотоксичность цитостатиков. Цитотоксичная химиотерапия, особенно антрациклинами (доксорубицин, даунорубицин) и реже циклофосфамидом, иногда приводит к острой и поздней кардиотоксичности. Важнейшее клиническое проявление антраци клиновой кардиотоксичности — сердечная недостаточность в результате зависимой от дозы кардиомиопатии. Повышенный риск отмечен у пациентов с фоновой коронарной, сосудистой или миокардиальной болезнью, гипертензией, электронестабильностью сердца или предшествовавшей дозой доксорубицина >450 мг/м2.
Кардиотоксичность доксорубицина зависит от дозы и обычно проявляется, когда накопленная доза превышает 500 мг/м2. Hale и Lewis предлагают минимальное время его вливания 1 ч с периодическим элекрокардиографическим и эхокардиографическим мониторингом после процедуры. Опубликованы рекомендации по наблюдению таких пациентов.
Кардиологические изменения, вызванные противоопухолевой терапией, могут прогрессировать в течение 1 года — 15 лет после окончания лечения, приводя к функциональным нарушениям (электрокардиографически выявляемые аномалии постнагрузки и сократимости левого желудочка), которые сначала часто бессимптомны. По-видимому, у нормальных детей, получавших средние дозы антрациклинов, также можно обнаружить изменения функции миокарда, не определяемые эхокардиографией в состоянии покоя.
Сердечная функция иногда продолжает ухудшаться и после отмены доксорубицина. Окончательно оценить риск развития застойной сердечной недостаточности позволяет только биопсия эндомиокарда.
б) Интоксикация легких цитостатиками. Во всех группах цитототоксичных средств есть вещества, по-видимому, индуцирующие патологию легких, влияя на их паренхиму или сосуды (эмболизация). К факторам, сочетающимся с повышенным риском лекарственного пневмонита, относятся высокая суммарная доза, пожилой возраст, кислородотерапия (при использовании блеомицина, циклофосфамида, митомицина, производных нитрозомочевины), одновременная или предшествовавшая лучевая терапия легких, применение высокотоксичных химиотерапевтических комбинаций и болезнь легких в анамнезе.
- Клиническая картина. Лекарственная интоксикация легких чаще всего приводит к одышке; в течение недель — месяцев развиваются непродуктивный кашель, утомляемость и плохое самочувствие. Аллергическое лекарственное поражение легких проявляется в течение считанных часов. Часто наблюдаются лихорадка, боль в груди и хрипы. Хотя на рентгенограмме обычно виден базилярный или диффузный сетчато-узловатый рисунок, а физиологически заметна рестриктивная дыхательная недостаточность с пониженной диффузионной способностью, для окончательного диагноза необходима биопсия легких.
- Блеомицин. Опасная для жизни интоксикация легких блеомицином может быть в значительной степени излечена высокими дозами кортикостероидов (до 80 мг преднизолона ежедневно в течение 10 сут с постепенным снижением дозы и азатиоприна (150 мг/сут).
в) Поражение сосудов цитостатиками. Противоопухолевые средства могут вызывать различные сосудистые расстройства — от бессимптомного повреждения артерий до летального тромботического микроангиопатического синдрома. Последний встречается после лечения цисплатином, блеомицином или алкалоидом барвинка.
г) Поражение глаз цитостатиками. Офтальмотоксические эффекты, связанные с химиотерапией рака, приведены в таблице ниже.
д) Поражение нервной системы цитостатиками. При химиотерапии у многих пациентов со злокачественными опухолями возникают различного рода неврологические симптомы.
е) Поражение цитостатиками печени. Противоопухолевые антагонисты андрогеновых рецепторов включают 2 класса средств: стероидные (ципротерона ацетат, мегестрола ацетат) и нестероидные (нилутамид, флутамид) антиандрогены. К поражениям печени, наблюдаемым при использовании этих средств, относятся гепатит (цитотоксический и холестатический) и молниеносная печеночная недостаточность.
ж) Влияние пути введения цитостатика на его токсичность:
- Экстравазация. Под экстравазацией цитотоксичных средств мы понимаем случайное попадание (например, просачивание) этих веществ в околососудистое и подкожное пространство во время и после их введения в сосуды. При внутривенной химиотерапии 2—5 % всех отрицательных реакций приходится на долю местного раздражения тканей.
- Введение цитостатиков нарывного действия. Следующие правила введения средств с потенциальным нарывным действием предложили Doll и соавт.:
1. Вводить медикамент согласно рекомендациям изготовителя.
2. По возможности вводить потенциально нарывное средство через центральный сосуд. Это особенно важно, если назначено непрерывное вливание, а периферический участок введения невозможно непрерывно контролировать.
3. Чтобы обеспечить проходимость периферического сосуда, лучше всего вводить средство через свежеустановленный катетер. Избегайте участков на тыльной стороне ладони и вблизи суставов, так как в них выше риск стойкого поражения из-за близости артерий и сухожилий.
4. Вводите нарывное средство медленно через боковое ответвление катетера с текущим в вену совместимым раствором.
5. Непрерывно следите, нет ли покраснения или опухания периферического участка введения.
6. Проверяйте проходимость вены в месте введения путем аспирации оттекающей крови перед вливанием нарывного средства и каждые 2—3 мин в разные периоды вливания.
7. Просите пациента сообщать о жжении или боли в месте вливания. Некоторые специалисты рекомендуют откладывать введение противорвотных средств до завершения процедуры. Эти средства часто обладают седативными свойствами, и в результате пациент слабо реагирует на неприятные ощущения.
8. Ни в коем случае не спешите. Вводите медикамент медленно, давая ему разбавляться совместимым раствором и пристально наблюдая за местом инъекции.
9. Подробно записывайте ход процедуры, описывая место введения, его состояние, скорость введения, проверку проходимости сосуда, реакцию пациента.
- Лекарства, вызывающие местную интоксикацию в результате экстравазации. Средства, вызывающие местную интоксикацию, можно разделить на раздражающие и нарывные. Местное раздражение приводит либо к боли в месте инъекции, либо к воспалительной реакции вдоль вены. Нарывное действие выражается в образовании волдырей или явном изъязвлении. Чаще всего некроз при экстравазации бывает вызван доксорубицином. В таблицах ниже цитотоксичные средства разделены на группы в зависимости от последствий их экстравазации и представлены нарывные химиотерапевтические средства и рекомендуемые для них антидоты.
