Влияние цитостатиков (противоопухолевых средств) на беременность и плод
а) Цитостатики и беременность. Рак встречается у беременных не часто, однако остается одной из главных причин осложнений и смертности у будущих матерей и плода. Среди женщин наблюдается тенденция откладывать рождение ребенка на более поздний возраст. Это чревато увеличением частоты случаев рака во время беременности.
Прогресс как в химиотерапии опухолей, так и в акушерской и неонатальной помощи все чаще будет требовать от врача принятия решений об использовании цитотоксичных средств после зачатия.
б) Цитостатики и плацента. Исследований трансплацентарного переноса противоопухолевых средств с участием человека практически не проводилось, однако многие из этих веществ по своим свойствам вполне способны проникать через плаценту и в кровь плода: они низкомолекулярные, хорошо растворимы в липидах, неионизированные и слабо связываются с плазменными белками.
в) Риск противоопухолевой терапии для плода. Вероятно, цитотоксичные средства действуют по принципу "все или ничего": либо выкидыш, либо нормальное развитие плода, однако в первом триместре химиотерапия может повышать риск врожденных дефектов, появление которых, впрочем, вовсе не обязательно.
Во II и III триместрах опасность тератогенеза сравнительно невелика, но не исключено замедление роста и развития плода, ведущее к микроцефалии, умственной отсталости и плохой обучаемости детей. К другим отрицательным последствиям относятся низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и интоксикация жизненно важных органов.
Поздние, требующие дальнейшего изучения эффекты лечения матери цитотоксичными средствами связаны с физическим, интеллектуальным и неврологическим развитием детей, функцией их гонад и способностью к репродукции, с трансплацентарным мутагенезом гоноцитов, трансплацентарным канцерогенезом и тератогенезом во втором поколении.
Критические периоды внутриутробного развития. Точками показаны органы, наиболее подверженные тератогенному эффекту.
Горизонтальные шкалы определяют развитие плода в наиболее (фиолетовый) и менее критические периоды (зеленый).
ASD — дефект межпредсердной перегородки; ТА — аномалия разделения артериального ствола (truncus arteriosus);
VSD — дефект межжелудочковой перегородки сердца; ЦНС — центральная нервная система.
г) Тератогенез цитостатиков. В противоположность тератогенному эффекту цитотоксичных средств, вводимых матери в I триместре, во II и III триместрах их применение, по-видимому, почти не повышает риска тератогенеза.
д) Терапевтические рекомендации. Если состояние матери ухудшается, а прекращение или существенное замедление роста опухоли вполне реально, ей надо назначить химиотерапию на общих основаниях независимо от срока беременности. Гарантировать отсутствие отрицательных эффектов полностью нельзя.
Если надежды на выздоровление или существенное улучшение нет, главной целью могут стать защита плода от поражения цитотоксичными средствами или облучением и последующее рождение здорового младенца.
Принимая решение, клиницисту следует проконсультироваться с акушером, семейным врачом, онкологом, педиатром, неонатологом и другими специалистами.
Побочное действие химиотерапии на ранних сроках беременности можно ослабить, избегая лекарственных комбинаций и применения антагонистов фолиевой кислоты, например метотрексата.
Лечение одним или несколькими цитотоксичными средствами во II и III триместрах связано с относительно низким риском тератогенеза. Родоразрешение можно спланировать на период, когда получены оптимальные результаты анализов материнской крови. Рекомендуется долговременное наблюдение за младенцем после такой внутриутробной экспозиции.
В I триместре к относительно безопасным лекарствам относятся алкилирующие средства и винбластин, назначаемые раздельно.
е) Влияние цитостатиков на плодовитость. Алкилирующие средства и прокарбазин особенно токсичны для сперматогенного эпителия яичка. Однократная доза алкилируюшего средства приводит к зависимому от нее угнетению сперматогенеза.
Комбинированная химиотерапия, например, мехлорэтамином, винкристином, прокарбазином и преднизоном (МОРР) чревата постоянным бесплодием у 90 % пациентов. Риск постоянного бесплодия ниже при использовании других комбинаций, например доксорубицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина (ABVD) или цисплатина, винбластина и блеомицина.
Эффективного метода защиты яичек от влияния химиотерапии нет. Можно перед началом лечения сдать сперму пациента в банк.
А - доксорубицин (Адриамицин); С - циклофосфамид;
Е - эпирубицин; F - 5-фторурацил;
М - метотрексат; V - винкристин.
a I триместр.
b II триместр.
с II и III триместры
