Хлоргексидин — это дезинфицирующее средство, главным образом для наружного применения. При таком использовании, а также при пероральном приеме и ингаляции оно вызывает метгемоглобинемию, кожные, желудочные, глазные, печеночные, неврологические и кардиологические реакции. Летальные исходы не зафиксированы.
а) Структура и классификация. Хлоргексидин представляет собой гексаметилен-бис-[5-(4-хлорфенил)-бигуанид], бис-бигуанид, способный самопроизвольно разлагаться при комнатной температуре с выделением пара-хлоранилина.
б) Применение. Хлоргексидин эффективен при борьбе с некоторыми грамположительными и грамотрицательными бактериями, вирусами и грибами. На бактериальные споры он не действует.
в) Лекарственные формы. Хлоргексидин продается в виде ацетата, глюконата и гидрохлорида. Раствор глюконата или ацетата концентрацией 0,5 % в спирте (70 %) применяют для послеоперационной дезинфекции кожи и экстренной дезинфекции чистых инструментов. Водный 0,05 % раствор используется для дезинфекции ран, промывания глаз, а также для хранения и дезинфекции (погружением на 30 мин) чистых инструментов. Применяют также растворы концентрацией 0,02 и 0,01 %.
В составе дезинфицирующих средств глюконат иногда сочетают с цетримидом. Это вещество выпускают также в виде крема, таблеток, присыпки, ушных капель, полоскания для рта, тампонов, аэрозоля, геля и ирригационных препаратов.
Среди фирменных названий — Bacticlens, Chlorsept 2000, Hibiclens и Hibitane. Наиболее активен этот дезинфектант в нейтральной или слабокислой среде. Хлоргексидина глюконат (0,005 %) иногда применяют как консервант в растворах для хранения мягких и газопроницаемых контактных линз. В одном рандомизированном сравнительном катамнестическом исследовании антисептиков для предупреждения кожной инфекции перед введением внутрисосудистого инструмента наиболее эффективным оказался 2 % препарат хлоргексидина.
д) Токсичная доза хлоргексидина. Взрослый человек полоскал рот 4 % раствором хлоргексидина глюконата, а затем его глотал. Он выздоровел. Новорожденная девочка проглотила хлоргексидин, которым была опрыскана грудь ее матери. Девочка выжила. Хлоргексидина глюконат (0,025 г/100 мл) по неосторожности нагревали в помещении инкубатора с новорожденными, которые вдыхали выделявшийся при разложении этого антисептика парахлоранилин.
Все дети выздоровели после перенесения в другой инкубатор. Человек в возрасте 89 лет остался бессимптомным и выжил, проглотив случайно 30 мл хлоргексидина глюконата (4 %). Полученная им доза соответствовала 15,18 мг на 1 кг массы тела. Случайное скармливание грудным младенцам раствора хлоргексидина (0,05 %) с цетримидом (1 %) вместо стерильной воды привело к тяжелой симптоматике, но все дети выжили. Случайное внутривенное введение тоже было несмертельным. Ежедневная доза 2000 мг хлоргексидина гидрохлорида в течение 7 дней не привела к каким-либо отрицательным эффектам. У одного пациента развился гемолиз, потребовавший обменного переливания крови.
е) Токсикокинетика. Хлоргексидина глюконат (4 %) хорошо всасывается поверхностью кожи и не удаляется с нее 70 % изопропиловым спиртом. У новорожденных через 1 ч после обмывания хлоргексидином отмечался его уровень в крови от 53 до 607 нг/мл. У младенца, проглотившего хлоргексидин, которым была опрыскана материнская грудь, сывороточная концентрация вещества составила через 120 ч 11 пг/л. Продукт разложения этого антисептика — хлоранилин в моче людей и животных не выявлен.
ж) Беременность и лактация. Доза хлоргексидина при опрыскивании женской груди для профилактики мастита составляла 430 мкг. В течение 24 ч (6 кормлений) на грудь было нанесено 2,5 мг антисептика, который мог быть проглочен младенцем.
- Пищеварительный тракт. Неоднократный прием внутрь 4 % хлоргексидина глюконата взрослым человеком привел к рецидивирующей рвоте. Фиброгастроскопия показала множественные эрозии в желудке и двенадцатиперстной кишке с активным атрофическим гастритом. Пациент выздоровел.
- Сердце. У новорожденного, проглотившего хлоргексидин, нанесенный на материнскую грудь для профилактики мастита, отмечались цианотические эпизоды и синусовая брадикардия (на электрокардиограмме), которая реагировала на атропин. Хлоргексидиновые опрыскивания отменили, и состояние младенца улучшилось через 6 сут (брадикардия прекратилась).
- Печень. У взрослого, выпившего 150 мл раствора хлоргексидина глюконата (30 г), отмечены отек глотки, повышенный уровень аминотрансфераз в крови, диффузное жировое перерождение печени и дольковый гепатит.
- Легкие. У младенцев, случайно принявших внутрь раствор хлоргексидина (0,05 %) с цетримидом (1 %), развились поверхностная эритема и отек губ, ротовой стенки и языка, вероятно, обусловленный химическим ожогом. Дети стали раздражительными и беспокойными. У одного ребенка появился отек легких с обильным пено-течением изо рта. Все пострадавшие выздоровели без последствий.
- Аллергические реакции. Наружное применение хлоргексидина приводило к крапивнице, зуду, сыпи, профессиональной астме, одышке и анафилактическому шоку. Примерно у 0,1 % пациентов отмечен клеточный иммунный ответ при кожной пробе.
- Глаза. Хлоргексидина глюконат (4 %) при попадании в глаза может вызывать повреждение роговицы (буллезную кератопатию, дефекты эпителия, помутнение).
- Уши. Хлоргексидина глюконат, попав в среднее ухо через перфорированную барабанную перепонку, способен вызвать прогрессирующую нейросенсорную глухоту.
и) Лабораторные данные отравления хлоргексидином:
- Аналитические методы. Анализ сыворотки на хлоргексидин можно проводить методом газожидкостной хроматографии после экстрагирования растворителем, кислотного гидролиза, диазотирования и йодирования. Существует также метод жидкостной хроматографии высокого разрешения.
- Уровни в крови. Сывороточная концентрация хлоргексидина через 120 ч после пероральной экспозиции к нанесенному на материнскую грудь аэрозолю составила 11 пг/л.
- Метгемоглобинемия. При случайном использовании хлоргексидина глюко-ната (0,025 г/100 мл) в качестве увлажняющей жидкости в инкубаторах для недоношенных младенцев продукт спонтанного разложения этого антисептика пара-хлоранилин индуцировал метгемоглобинемию у детей. Она могла возникнуть в результате чрескожного всасывания или вдыхания паров, содержащих пара-хлоранилин.
к) Лечение отравления хлоргексидином:
- Стабилизация состояния. Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Пероральную экспозицию следует рассматривать как прием внутрь едкого вещества. Промывание желудка не рекомендуется из-за риска разрыва изъязвленных участков. Назначают молочную диету.
- Антидоты хлоргексидина. Антидоты не известны.
- Усиление выведения. Данные, говорящие об эффективности методов форсированного выведения (активированного угля, слабительных, полного промывания кишечника, гемодиализа и гемоперфузии) хлоргексидина, отсутствуют.
- Поддерживающая терапия. Метгемоглобинемию можно облегчить по клиническим показаниям метиленовым синим. Повреждение роговицы лечат симптоматически. Может потребоваться ее пересадка.
- Профессиональная экспозиция. При гиперреактивности дыхательных путей необходимо прекратить экспозицию, провести функциональное исследование легких и назначить адекватное симптоматическое лечение.
