Одно из наиболее известных традиционных лекарственных средств, вызывающих острое отравление, — шпанская мушка, жук из семейства нарывников (Meloidae). В Южной Африке водится более 300 видов этого семейства, вырабатывающих кантаридин. Жуки размалываются в порошок, который входит в состав средства, называющегося на языке тсвана seletsa и применяемого для усиления либидо, стимуляции абортов и "очистки крови". Отравление приводит к тяжелому раздражению и изъязвлению желудочно-кишечного тракта.
Развивается нефротоксический эффект с гематурией и дизурией. Относительно часты летальные исходы. Это средство — одна из наиболее обычных причин смерти, связанной с традиционной народной медициной.
Кантаридин — токсичный терпеноид, вырабатываемый жуками-нарывниками. Долгое время, основываясь на его тенденции сильно раздражать мочеполовую систему, приводя к приапизму у мужчин и тазовому застою крови у женщин, кантаридин ошибочно считали афродитическим и абортирующим средством. Его передозировка чревата смертью.
а) Структура. Кантаридин (гексагидро-2-альфа-7-альфа-диметил-4-бета-7-бета-апоксиизобензофуран-1,3-дион) представляет собой ангидрид кантаридиновой кислоты, получаемый из жуков.
б) Применение. Кантаридин использовался как афродитическое, стимулирующее аборты, выводящее бородавки (при местном нанесении) средство, а также как мочегонное в ветеринарии.
в) Препаративные формы. Кристаллы кантаридина бесцветные, с жирным блеском, без запаха, очень хорошо растворимы в воде (1:30 000 на холоде), слабо растворимы в спирте и растворимы в ацетоне (1:40). Вещество растворимо также в масле, что используется для усиления всасывания средства в кишечнике.
г) Источники. Кантаридин продуцируют жуки семейства нарывников (Meloidae). Наиболее известна в этом смысле так называемая "шпанская мушка" (Lytta vesicatoria, или Сапtharis vesicatoria). Однако, вполне вероятно, такой способностью обладают более 1500 видов жуков, из которых несколько водится в США.
Самая высокая концентрация кантаридина отмечена в яичниках, мягких тканях и крови (гемолимфе) нарывников. Виды Epicauta vittata и E.pennsylvanica распространены на юге и юго-западе США и встречаются в посевах люцерны, вдоль заборов и на цветочных клумбах. Они достигают длины 2,5 см и разнообразны по окраске. Отравление кантаридином относительно часто наблюдается в Южной Африке из-за широкого использования там нарывников в народной медицине.
д) Токсичная доза. Люди выживали после приема внутрь 75, 175 и 20 мг.
е) Летальная доза. Летальная доза варьировала приблизительно от 10 до 65 мг.
ж) Механизм действия. Кантаридин сильно раздражает эпителиальную выстилку желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а также кожу. Он ведет к отслоению клеток кожи и печени, сходному с акантолизом. Детали токсического действия неизвестны.
з) Клиника отравления кантаридином:
- Кожа: местное применение. Спектр симптомов, появляющихся после нанесения на кожу токсичного количества кантаридина, весьма широк — от воспаления до образования в течение 4—5 ч волдырей и смерти спустя 12 ч. Если держать жуков в руках, давить их на коже или наносить выделяемую ими жгучую жидкость на гениталии, могут возникнуть волдыри на пенисе, мошонке и срамных губах. Раствор кантаридина был нанесен на участок живота размером примерно 17,5 х 7 см. В течение 1 ч появились позывы на мочеиспускание, гематурия, тахикардия, профузное потоотделение, боль в дистальной части пениса и дизурия, перешедшая в олигурию. Пациент выжил.
- Рот. В течение 10 мин после приема кантаридина внутрь начинается жжение губ, полости рта и глотки. За этим следуют изъязвление и экскориация слизистой оболочки рта и губ с запеканием вокруг последних крови. Язык вздувается.
- Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота (в том числе кровавая) и понос могут начаться спустя 5 мин — 1 ч после приема средства и сопровождаться болью вдоль средней линии живота и болезненностью этой зоны при надавливании.
- Мочеполовой тракт. К ранним симптомам относятся частые позывы на мочеиспускание, дизурия, гематурия и боль в боку, которые появляются в течение первого часа после приема средства и прогрессируют на протяжении 12 ч. Возможно развитие олигурии, продолжающейся до 15 сут. Патология почек часто выражается в остром канальцевом некрозе. Приапизм бывает болезненным. Возможна смерть от почечной недостаточности.
- Сердце. В течение первого часа может наблюдаться синусовая тахикардия с нормальным кровяным давлением. К типичным аритмиям относятся желудочковая фибрилляция и асистолия. В перикарде и субэндокардиальной зоне бывают множественные точечные кровоизлияния.
- Гематология. Наблюдались лейкоцитоз и псевдополицитемия, которые исчезали после устранения обезвоживания организма.
- Неврология. Через несколько дней после приема средства внутрь у пострадавшего могут развиться мидриаз с отсутствием зрачковой реакции на свет, онемение кистей и стоп, а также периферическая невропатия по типу "перчаток и чулок", иногда сочетающаяся с ослаблением глубоких сухожильных рефлексов (ахиллова и коленного). В течение 10 сут возможно появление двусторонней дисфункции нижних мотонейронов лицевых нервов со слабостью верхних конечностей. Спустя 3 нед состояние начинает улучшаться.
- Легкие. После употребления кантаридина возможны отек легких, кома и смерть.
и) Лабораторные данные отравления кантаридином:
- Аналитические методы. Выявление кантаридина основано на дифракции его кристаллами рентгеновских лучей, точке плавления, способности вещества вызывать болевую реакцию и волдыри при нанесении на кожу, а также на методе газовой хроматографии и масс-спектрометрии с использованием клофибрата в качестве внутреннего стандарта. Предел обнаружения для последнего метода составляет 26 нмоль/л (5 нг/мл).
- Уровни в крови. У умерших пациентов уровень кантаридина в крови составлял от 72,3 до 110 нг/мл.
- Аномалии. Наблюдались гипокалиемия, гипокальциемия и умеренное повышение сывороточных уровней билирубина и аминотрансфераз. Гематурия (макро- и микроскопическая) и протеинурия могут сочетаться с повышением концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке. Бывают также повышены уровни сывороточных амилаз.
- Вспомогательные исследования. Электрокардиограмма может демонстрировать повышение сегмента ST при отведениях II, III, AVF, V1— V3 с инверсией зубца T при отведениях V2 и V3. Отмечалось повышение гематокрита, количества эритроцитов (в том числе в спинномозговой жидкости) и уровня гемоглобина.
к) Лечение отравления кантаридином:
- Стабилизация состояния. Пострадавшим необходима госпитализация для мониторинга баланса жидкостей (поступления—выведения) и электролитов. Неотложное симптоматическое и поддерживающее лечение пораженного рта приносит больному некоторое облегчение. Нужно быть готовым к кардиомониторингу, внутривенному введению жидкостей и кислородотерапии. Влияние жидкостей требуется для устранения обезвоживания. Необходимо регулярно определять газовый состав артериальной крови, гематологические параметры (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов), сывороточные уровни амилазы, креатинина и электролитов, функцию печени (уровень аминотрансфераз) и состав мочи.
При поносе требуется поддерживающее и симптоматическое лечение. Может потребоваться трахеостомия. Поражения пищевода можно выявить посредством эзофагоскопии.
- Очистка пищеварительного тракта. Кровоточащие повреждения выстилки полости рта, пищевода и желудка не позволяют применять агрессивные методы удаления оттуда токсичного вещества. Осторожно введя назогастральную трубку, можно осуществить щадящее промывание желудка и инстилляцию туда антацида. Доказательств пользы активированного угля и слабительных средств при данном отравлении нет. Последние могут ухудшить состояние уже воспаленного кишечника.
- Усиление выведения. Как уже говорилось, данных в пользу эфективности и безопасности применения активированного угля и слабительных нет. В случае анурии может потребоваться гемодиализ. Олигурия и анурия чреваты перегрузкой организма жидкостью, острым отеком легких и с учетом отмечающейся кардиопатологии сердечной недостаточностью.
- Антидоты кантаридина. Антидоты не существуют.
- Поддерживающая терапия. Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии, где ему будут обеспечены обезболивание и устранение кардиологических изменений, поноса, кровавой рвоты и неврологических аномалий. Внутривенно вводились гидрокортизон и антибиотики, но их пользу еще необходимо подтвердить.
Пораженные участки кожи промывают ацетоном, эфиром, жирным мылом или спиртом, поскольку эти вещества растворяют или разбавляют кантаридин, а затем несколько раз водой с мылом. Полезен каламиновый лосьон, содержащий стероиды. Лечение главным образом симптоматическое и поддерживающее.