Отравление феназопиридином (уропирином) - клиника, неотложная помощь
Феназопиридина гидрохлорид (уропирин), применяемый в качестве анальгетика при заболеваниях слизистой оболочки мочевыводящих путей, при передозировке вызывает метгемоглобинемию, гемолитическую анемию и острую почечную недостаточность.
Обычно пациенты выживают, получив симптоматическое, поддерживающее лечение и антидот (метиленовый синий).
Феназопиридина гидрохлорид (уропирин) представляет собой синтетический азокраситель. Это порошок ярко-красного, темно-красного или темно-фиолетового цвета.
По химическому составу это фенилазопиридин-2,6-диилдиамин. Молекулярная масса его гидрохлорида равна 249,7. Коэффициент перевода из метрических единиц в единицы СИ — 4,06.
а) Применение. Феназопиридин оказывает болеутоляющее действие на слизистую оболочку мочевыводящих путей и применяется для симптоматического облегчения боли, жжения, позывов на мочеиспускание, его повышенной частоты и других дискомфортных состояний, обусловленных раздражением слизистой нижних отделов мочевыводящих путей в результате инфекции, травмы, операции, эндоскопических процедур, зондирования или катетеризации.
б) Лекарственные формы. Феназопиридина гидрохлорид выпускают в виде таблеток по 100 и 200 мг. К комбинированным формам относятся капсулы: по 50 мг, содержащие 250 мг окситетрациклина гидрохлорида и 250 мг сульфаметизола (Urobiotic-250); таблетки: 150 мг, содержащие 15 мг бутабарбитала и 0,3 мг гиосциамина гидробромида (Pyridium Plus); таблетки с пленочным покрытием: 50 мг с 500 мг сульфизоксазола (Azo-Gantrisin, Azo-sulfisoxazole); таблетки с пленочным покрытием: 100 мг с 500 мг сульфаметоксазола (Azo-Gantanol, Azo-sulfamethoxazole).
в) Терапевтическая доза. Обычная доза феназопиридина для взрослых составляет 200 мг 3 раза в день. Детям можно назначать 12 мг/кг в сутки тремя дробными дозами.
г) Токсичная доза. В одном случае ребенок в возрасте 15 мес, приняв внутрь 8000 мг этого лекарства, выжил. Пациент в возрасте 19 лет выжил при консервативном лечении после приема пероральной дозы 6000 мг.
Интоксикацию у человека вызывал прием внутрь всего 50 мг/кг феназопиридина, однако даже после 750 мг/кг здоровые прежде люди не умирали. У одного взрослого человека с больными почками цианоз развился при дозе не более 600 мг/сут.
д) Летальная доза. У одного пациента, страдавшего от дисфункции почек, прием внутрь 2000 мг феназопиридина обусловил обострение почечной недостаточности и смерть от эмболизации легочной артерии.
е) Токсикокинетика феназопиридина (уропирина):
- Всасывание. Токсикокинетика феназопиридина подробно не изучена. Это лекарство всасывается в пищеварительном тракте.
- Выведение. Главный путь выведения феназопиридина, по-видимому, почечный. В одном исследовании на людях после приема внутрь 200 мг 3 раза в день 90 % полученной дозы было выведено с мочой за 24 ч; 41 % соответствовал исходному феназопиридину, 6,9 % — анилину (как известно, связанному у человека с метгемоглобином), 18 % — N-ацетил-р-аминофенолу и 24 % — р-аминофенолу.
- Беременность и лактация. Считается, что следовые количества феназопиридина проникают через плаценту и в цереброспинальную жидкость. Попадает ли это вещество в грудное молоко, неизвестно.
ж) Механизм действия феназопиридина (уропирина). Наиболее тяжелый симптом при передозировке феназопиридина — прогрессирующая олигурическая почечная недостаточность. Возможно, она обусловлена непосредственным токсическим действием лекарства на почечные канальцы, поскольку бывает единственным побочным эффектом и в отсутствие гемолиза.
Желтая пигментация без выраженной гипербилирубинемии, вероятно, вызвана отложением этого азокрасителя в коже и склере, главным образом у пациентов с нарушенной функцией почек. Гемолиз возможен при пероральном приеме либо феназопиридина, либо анилина, который является одним из его метаболитов. Метгемоглобинемия, вероятно, возникает из-за окисления феназопиридином гемоглобина (Fe2+ => Fe3+).
Предрасположенность к гемолизу и метгемоглобинемия возможны у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Мышечное поражение выражается острым некрозом скелетных мышц и миоглобинурией.
з) Клиническая картина отравления феназопиридином (уропирином). При приеме терапевтических доз феназопиридина или его передозировке возможны следующие клинические реакции.
1. Метгемоглобинемия, обычно в сочетании с гемолитической анемией. Возникает после приема терапевтических доз феназопиридина у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) или функциональным заболеванием почек при прочих нормальных показателях.
Метгемоглобинемия не всегда сопровождается гемолитической анемией. Отмечалась также сульфгемоглобинемия.
2. Гемолитическая анемия бывает как при дефиците Г6ФД, так и без такового.
3. Неолигурическая острая почечная недостаточность обычно сочетается с симптомами гемолиза и метгемоглобинемии.
4. Наблюдался аллергический гепатит с тошнотой, рвотой, болью в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота, миалгией, лихорадкой, желтухой, гепатомегалией, эозинофилией и повышением уровня печеночных ферментов. У подопытных животных применение феназопиридина сочеталось с центральнодолевым некрозом печени.
5. Отмечались поражение мышц (острый некроз скелетных мышц) и асептический менингит.
и) Лабораторные данные отравления феназопиридином (уропирином):
- Аномалии. Будучи азокрасителем, феназопиридин может мешать анализу мочи, основанному на спектрометрии или цветовых реакциях. Он затрудняет проведение фенолсульфофталеинового теста (исследование почечной функции), а также определение в моче глюкозы, стероидов и уробилиногена.
- Вспомогательные исследования. Ослабление почечной функции обусловливает повышение уровней сывороточного креатинина и азота мочевины крови, а также/или аномальные результаты анализа мочи (белок, осадок). Метгемоглобинемия иногда развивается уже на ранних стадиях интоксикации.
Гемолиз может проявиться только спустя 24—48 ч после приема лекарства (понижение уровня гемоглобина и гематокрита, увеличение количества ретикулоцитов, общего билирубина, анизоцитоз, пойкилоцитоз, "обкусанные" клетки, или дегмациты, тельца Гейнца). Моча окрашивается в темный оранжево-красный цвет. Возможен острый некроз скелетных мышц, характеризующийся миоглобинемией и повышением сывороточных уровней миоглобина, креатинкиназы и альдолазы.
- Стабилизация состояния. При цианозе, тахикардии и учащенном поверхностном дыхании необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии с обеспечением экстренного доступа в вену, кислородотерапии и кардиомониторинга.
- Очистка пищеварительного тракта. Эффективность индуцированной рвоты, промывания желудка, активированного угля и полного промывания кишечника при передозировках феназопиридина систематически не изучалась. Достаточно консервативного поддерживающего лечения.
- Усиление выведения. Эффективность гемодиализа и гемоперфузии не оценивалась. Перитонеальный диализ применили по поводу острой почечной недостаточности, однако не с целью выведения именно феназопиридина. Опубликованных сообщений о связи почечной экскреции данного лекарства и его метаболитов с методами форсирования этого процесса нет.
- Антидоты. При высоких уровнях метгемоглобина (более 35—40 %) для лечения метгемоглобинемии можно использовать метиленовый синий.
- Поддерживающая терапия. Основу лечения обычно составляют симптоматические и поддерживающие меры. Почти все пациенты выживают при различных видах терапии, варьирующих от минимальной и консервативной до применения, по показаниям, метиленового синего, промывания желудка, индуцирования рвоты, внутривенного вливания жидкостей, переливания цельной крови или эритроцитарной массы, обменного переливания крови, перитонеального диализа, диуретиков, стероидов и кислородотерапии.