Davidson и соавт. и Sutherland предложили алгоритмы оценки и лечения интоксикаций, вызванных североамериканскими ямкоголовыми. Начальную дозу поливалентного антитоксина против яда ямкоголовых вводят в зависимости от тяжести симптомов. Willis Wingert на основе накопленного в США опыта предложил следующие рекомендации по лечению интоксикаций, обусловленных змеиным ядом.
Первый этап — определение отправных физиологических данных:
1. Идентификация (если это возможно) укусившей змеи; как минимум — дифференциация ядовитого вида и безобидного с учетом формы головы и зрачков, присутствия характерных "клыков" и "погремушки" на хвосте.
2. Оценка размеров змеи.
3. Определение обстоятельств укуса.
4. Быстрая оценка симптомов: следы зубов, местные отеки экхимоз, парестезия (рта, скальпа), фасцикуляция, кровотечение. Определение жизненно важных показателей, особенно кровяного давления.
5. Взятие крови на клинический анализ, подсчет тромбоцитов, определение факторов свертывания (протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, время кровотечения), белка сыворотки, группы крови и перекрестной совместимости, мочевинного азота.
6. Взятие мочи на анализ. Проба на кровь и белок.
7. Измерение окружности укушенной конечности на уровне отека и на 10 см проксимальнее его.
8. Госпитализация, по возможности, в отделение интенсивной терапии. Остальные этапы относятся к госпитализированному пациенту.
Второй этап — определение тяжести интоксикации.
- Нулевая: отсутствие местных и системных реакций (наблюдается примерно в 20 % случаев).
- Минимальная: отек в месте укуса без системных реакций.
- Умеренная: отек, распространяющийся за зону укуса с некоторыми системными реакциями и/или изменениями лабораторных показателей. Укус крупной змеей.
- Тяжелая: выраженная местная реакция с быстро прогрессирующим отеком, тяжелые субъективные симптомы, падение кровяного давления, кровотечение, заметные изменения лабораторных показателей.
Третий этап — проведение кожной пробы на чувствительность к лошадиной сыворотке в соответствии с инструкциями по применению антитоксина (примечание: эта проба не всегда надежна.)
Четвертый этап — разведение антитоксина (количество см. ниже) и добавление его к 300 мл 0,5 н. физиологического раствора. При тяжелой интоксикации вливание производят сразу в обе конечности — в одну антитоксин, в другую — поддерживающие препараты. (Примечание: антитоксин растворяется плохо. Нужно нагреть разбавитель и сильно встряхнуть флакон.) Примечание: при гипотензии надо вводить плазмозаменитель, а не раствор кристаллоидов.
Пятый этап — адекватное количество антитоксина вводят внутривенно за 2 ч, оно зависит от тяжести интоксикации. Если она нулевая — антитоксин не вводится; минимальная — 5 флаконов; умеренная — 10 флаконов; тяжелая — 15 флаконов; у детей дозировка выше. При укусах мохавского гремучника (C.scutulatis) вводят 10 флаконов.
Шестой этап — мониторинг прогрессирования интоксикации:
1. Каждые 30 мин измеряют масштабы отека.
2. Определяют жизненно важные показатели, как указано выше, но при умеренной и тяжелой интоксикации — минимум каждые полчаса.
3. Среди лабораторных показателей особого внимания требуют уровень сывороточного белка (снижение на 10'Yo считается значительным), гематокрит и количество тромбоцитов.
Если припухлость продолжает прогрессировать через 2 ч после введения исходной дозы антитоксина, повторять его вливание, увеличивая дозу на 5 флаконов каждый час до стабилизации симптомов.
Седьмой этап — поддержание жизненно важных функций, кислородотерапия, вспомогательное дыхание. При шоке переливание крови или введение плазмозаменителей (но не растворов кристаллоидов).
Восьмой этап — введение антибиотиков широкого спектра действия, например ампициллина, амоксициллина или цефаклора, если на месте укуса сделан разрез или произведено отсасывание.
Девятый этап — введение противостолбнячного анатоксина или человеческого антитоксина по показаниям.
Десятый этап — наложить на пострадавшую конечность шину в функциональном положении; укушенную руку держать на уровне сердца.
Одиннадцатый этап — консультация со специалистом.
Двенадцатый этап — избегать следующих веществ и процедур:
1) любых надрезов (в месте укуса, на отечной конечности и т. п.);
2) стероидов;
3) антигистаминных средств;
4) жгутов;
5) наркотиков;
6) любой криотерапии.
Примечание: у многих пострадавших от змеиных укусов в крови обнаруживается высокое содержание алкоголя и других психоактивных веществ, что осложняет лечение.
В Австралии Sutherland рекомендует давящую повязку и иммобилизацию.
а) Антитоксины. Антитоксины исследованы относительно слабо, и необходима их дальнейшая клиническая оценка, однако их эффективность как средства устранения гемостатиче-ских аномалий и шока убедительно доказана. Стандартные антитоксины купируют главным образом постси-наптическую нейротоксичность. Против нефропатии и местного некроза они обычно бессильны. По имеющимся данным, при лечении постсинаптических нефроток-сичных эффектов помогают антихолинэстеразы (например, хлорид эдрофония — тензилон).
Пострадавшему могут быть рекомендованы механическая вентиляция легких, диализ и хирургическое вмешательство. В таблицах на этой странице сайта обобщены некоторые рекомендации по антитоксиновой терапии змеиных укусов, описано применение поливалентного антитоксина на ямкоголовых змей.
Sutherland предлагает за 10 мин до введения антитоксина делать подкожную инъекцию адреналина для снижения вероятности и тяжести немедленной отрицательной реакции на лошадиную сыворотку. По поводу использования антигистаминных средств с профилактической целью высказываются сомнения.
б) Аллергия на змеиный яд. Аллергия на змеиный яд встречается нечасто. Человек сенсибилизируется к содержащемуся в нем белку во время укусов, поэтому особому риску подвергаются змееловы. По тяжести аллергия сходна с вызываемой пчелиным ядом и чревата летальным исходом. Профилактика заключается в предупреждении контакта с любыми змеями, поскольку в яде разных видов могут присутствовать одинаковые антигены.
Десенсибилизация на сегодняшний день невозможна в связи со сложностью состава и высокой токсичностью змеиных ядов. Анафилактическую реакцию лечат антитоксином против яда данной змеи и парентеральным введением адреналина. Антитоксин надо вливать быстро, чтобы он поскорее нейтрализовал аллергенный белок яда. Дополнительный эффект могут дать стероиды и пероральные антигистаминные препараты.
Клинические контролируемые исследования не подтвердили пользы электрошока при лечении укусов и ужалений ядовитых видов, и 9 апреля 1990 г. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) запретило использование этого метода при такого рода поражениях. У одного из пациентов с интоксикацией ядом животного электрошок вызвал потерю сознания и недержание мочи.
Проводятся экспериментальные исследования очищенного иммуноглобулина G и фрагментов антител к змеиному яду. Гипербарическая кислородотерапия изучалась на животных как важный метод лечения индуцированного укусом гремучника поражения тканей и мионекроза. Судя по результатам исследований на кроликах, применение этой процедуры вместе с антитоксином не облегчает мышечный некроз, вызванный ядом техасского гремучника (Crotalus atrox), если сравнивать с результатами одной лишь антитоксиновой терапии. На людях подобных контролируемых испытаний не проводилось.
в) Лабораторные данные. Разработан метод твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) для выявления антигенов европейских гадюк. Пределы его чувствительности составляют 7— 2 нг/мл яда асписовой гадюки (Vipera aspis) в сыворотке и моче.
