Лечение метгемоглобинемии при отравлении нитратами, нитритами
Необходимо обеспечить нормальное дыхание. В случае необходимости применять 100 % кислород и искусственную вентиляцию легких. Вводить внутривенно метиленовый синий.
а) Стабилизация состояния. Внимание должно быть направлено прежде всего на улучшение поступления кислорода с помощью искусственной вентиляции, если это необходимо, и 100 % кислорода, пока готовится метиленовый синий для внутривенного введения. Обеспечить мониторинг сердечной деятельности, особенно пациентам с ишемической болезнью сердца или легочным заболеванием.
При гипотензии должны помогать положение Тренделенбурга и внутривенные вливания. В других случаях может возникнуть необходимость в дофамине. Если подозревается многократное проглатывание, следует ввести налоксон, глюкозу и тиамин.
б) Очистка пищеварительного тракта. Очистка пищеварительного тракта по прошествии 4 ч эффективна в том случае, если проглочены вещества, которые задерживают опорожнение желудка или вызывают непроходимость кишечника. Применение обычных доз активированного угля и слабительных средств после ипекакуаны и лаважа теоретически целесообразно. Обязательно нужно снять одежду и вымыть загрязненную кожу.
в) Усиление выведения. В случаях одной только метгемоглобинемии гемодиализ, форсированный диурез и гемоперфузия теоретически неэффективны, но их можно применить в качестве вспомогательного лечения при отравлении анилином, когда поддерживающая терапия не дает удовлетворительных результатов. Опыты на животных не позволяют считать, что гипербарический кислород, безусловно, благоприятен.
В случаях, когда метиленовый синий неэффективен или когда известно, что у пациентов недостаточность Г-6-ФД или НАДФН метгемоглобинредуктаз, могут быть полезны обменное переливание крови и/или переливание эритроцитной массы. Безусловный риск использования больших объемов крови для взрослых пациентов ограничивает применимость этого метода.
г) Антидоты нитратов и нитритов. В случаях тяжелой метгемоглобинемии метиленовый синий (тетраметилтионихлорид) — противоядие выбора.
- Механизм действия. Метиленовый синий действует как кофактор, способствующий увеличению эритроцитной редукции метгемоглобина в присутствии НАДФН. Метиленовый синий окисляется до лейкометиленового синего, который является электронной донорной молекулой для неферментативного восстановления метгемоглобина до оксигемоглобина.
- Токсикокинетика. Метиленовый синий (синий, окисленная форма) плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, и поэтому его следует вводить внутривенно. Лейкометилен (бесцветный, восстановленная форма) выводится с мочой, хотя моча может приобретать синий цвет, если почки экскретируют также достаточное количество метиленового синего. При высоких концентрациях метгемоглобина (выше 70 %) метиленовый синий снижает период полужизни метгемоглобина с 15 — 20 ч (в среднем) до 40 - 90 мин.
Следовательно, благоприятное действие лечения с применением метиленового синего должно сказываться в течение 1 ч после его введения. Пациенты, проглотившие анилин, могут быть менее восприимчивы к терапевтическому действию метиленового синего, поскольку токсичная интермедиата, фенилгидроксиламин, может конкурентно блокировать поглощение метиленового синего эритроцитами.
- Неблагоприятные эффекты. Большие дозы внутривенно вводимого метиленового синего вызывают боли в груди, одышку, беспокойство и тремор. Раздражающее действие на мочевые пути вызывает дизурию и повышение частоты мочеиспускания. Высокие дозы (выше 7 мг/кг) имеют эндогенные окисляющие свойства. В опытах на животных такие низкие дозы, как 5 мг/кг, вызывают метгемоглобинемию.
Денатурация гемоглобина окислителем может индуцировать легкий гемолиз, проявляющийся не сильной анемией, ретикулоцитозом и гипербилирубинемией. Тяжелые гемолитические реакции редко наблюдаются у нормальных пациентов, но характерны для пациентов с Г-6-ФД-недостаточностью. Метиленовый синий способен окрасить кожу в голубоватый цвет, что напоминает цианоз.
- Факторы, обусловливающие неэффективность терапии с применением метиленового синего:
1. Недостаточность Г-6-ФД, вызванная низкими эндогенными уровнями НАДФН.
2. Немногочисленные пациенты с недостаточностью НАДФН-метгемоглобинредуктазы, в организме которых не может активизироваться альтернативный путь восстановления метгемоглобина.
3. Наличие сульфгемоглобинемии, при которой метиленовый синий неэффективен.
4. Избыточные дозы метиленового синего вызывают парадоксальное образование метгемоглобина.
5. Непрерывная желудочно-кишечная абсорбция или образование метгемоглобина (некоторые лекарственные средства, например анилин, индуцируют циклическое образование метгемоглобина).
- Показания. Симптоматичные пациенты с концентрациями метгемоглобина, превышающими 30 %, должны получать метиленовый синий. Симптомы, требующие лечения, выявляются при концентрациях ниже 30 % при наличии анемии, легочного заболевания или процессов, которые снижают коронарное или мозговое кровообращение. Цианоз сам по себе не является показанием к лечению без симптоматических признаков гипоксии.
- Противопоказания:
1. Сверхчувствительность.
2. Недостаточность Г-6-ФД вследствие предрасположенности к обострению тяжелой гемолитической анемии и отсутствие эффективности у таких пациентов.
3. Недостаточность НАДФН-метгемоглобинредуктазы — относительное противопоказание.
- Дозы. Обычная доза метиленового синего — 1—2 мг/кг (25— 50 мг/м2) 1 % раствора (10 мг/мл), вводимого внутривенно в течение 5 мин. Такую же дозу можно повторно ввести в течение 1 ч, если симптомы гипоксии не исчезают. Для химических веществ, которые, подобно анилину, образуют активные метаболиты, могут потребоваться повторные дозы, но суммарная доза не должна превышать 7 мг/кг. Введение аскорбиновой кислоты (от 100 до 500 мг 2 раза в сутки перорально или внутривенно) безвредно, но, по-видимому, мало влияет на усиление восстановления метгемоглобина.
д) Поддерживающая терапия при метгемоглобинемии из-за отравления нитратами, нитритами:
1. Пациентам с предшествующим заболеванием легких или сердца необходим тщательный мониторинг сердечной деятельности, и следует диагностировать возможные бессимптомный инфаркт миокарда и застойную сердечную недостаточность.
2. Необходимо повторно определить концентрации метгемоглобина через 1 - 2 ч после лечения с тем, чтобы оценить эффективность мер по восстановлению метгемоглобина. Следует убедиться, что есть корреляция между симптомами и концентрациями метгемоглобина, и нужно помнить, что большие дозы метиленового синего вызывают окрашивание кожи в голубой цвет после того, как концентрации метгемоглобина снова нормализуются. Если пациенту не становится лучше в течение 1 ч после лечения метиленовым синим, необходимо пересмотреть диагноз и обдумать причины неэффективности лечения.
3. Для выявления гемолиза следует провести клинический анализ крови и определить число ретикулоцитов. Необходимость переливаний крови с целью коррекции анемии, вызванной гемолизом, определяется способностью больного противостоять снижению способности переносить кислород (например, при наличии сердечно-сосудистого заболевания) и степенью восстановления гемоглобина.
