К веществам, вызывающим метаболический ацидоз без нарушения анионного интервала, относятся ацетазоламид, амфотерицин В, амилорид, спиронолактон и толуол.
Анионный интервал может быть нормальным на ранних стадиях отравления метанолом и этиленгликолем, когда одновременное потребление этанола препятствует образованию метаболитов указанных веществ.
Анионный интервал вычисляется по формуле: АИ = Na+-(Cl-+HCО3-).
Молочно-кислый ацидоз. Расчет анионного интервала (норма составляет 12+/—4 ммоль/л) не обязательно позволяет обнаружить клинически значимый молочно-кислый ацидоз. Гиперлактатемия — признак неэффективной оксигенации тканей, означающий плохой прогноз для больных в критическом состоянии. Молочно-кислый ацидоз можно определить как рН ниже 7,4 при концентрации лактата в крови более 2,5 ммоль/л.
Его уровень считается высоким (смертность обычно 100 %) при концентрации выше 10 ммоль/л, умеренным (смертность обычно 75 %) при концентрации 5—9,9 ммоль/л и слабым (смертность около 35 %) при 2,5—4,9 ммоль/л. Когда уровень лактата очень высок, анионный интервал соответствует верхнему пределу нормы или превышает его, однако у 50 % больных с умеренным подъемом уровня лактата и до 80 % пациентов со слабым его увеличением может наблюдаться нормальный анионный интервал.
Поэтому гиперлактатемию следует также включать в дифференциальную диагностику ацидоза без нарушений анионного интервала. Поскольку нормальное значение последнего не исключает повышенного уровня лактата в крови, а рН может вернуться к норме в результате корректировки вентиляции или вливания бикарбоната, единственной альтернативой остается непосредственное измерение концентрации лактата в крови.
Ограничения при использовании в диагностике анионного интервала кратко представлены ниже.
Ограничения метода анионного интервала:
1. Примерно у 1/3 пациентов с анионным интервалом от 20 до 30 мэкв/л органического ацидоза не выявляется.
2. Увеличение концентрации кетоанионов и лактата недостаточно для объяснения всего увеличения анионного интервала при органическом ацидозе.
3. У пациентов с классическим в остальных отношениях неосложненным диабетическим кетоацидозом может присутствовать или развиваться позднее метаболический ацидоз с нормальным анионным интервалом.
4. После купирования лактоацидоза может развиваться "лишний" алкалоз, поскольку "избыток" лактата обычно превышает снижение уровня бикарбоната.
5. Точную связь между повышением анионного интервала и снижением уровня бикарбоната при ацидозе с большим анионным интервалом определить трудно.
Причины падения сывороточного анионного интервала
Используемый сейчас нормальный диапазон анионного интервала (12 +/— 4 ммоль/л) установлен с применением технических средств, доступных в 70-е годы, однако большинство клинических лабораторий сейчас использует более современные методы.
Консультация с клинической или больничной лабораторией позволит избежать неправильной интерпретации клиницистом расчетного значения анионного интервала.
Факторы, приводящие к его снижению, перечислены ниже. Связь между увеличением анионного интервала и снижением уровня бикарбоната Wrenn количественно охарактеризовал как дельта-интервал, который равен разности между величинами этих отклонений. Если дельта-интервал больше +6, обычно присутствует метаболический ацидоз, если меньше —6, речь, как правило, идет о гиперхлоремическом ацидозе.
Процессы, влияющие на анионный интервал:
- Высокий анионный интервал
- Метаболический ацидоз*
- Обезвоживание или потеря жидкости с относительно небольшим количеством неопределяемых анионов
- Вливание растворов солей органических кислот (лактата, ацетата, цитрата, пенициллина, карбенициллина)
- Пониженный уровень неопределяемых катионов (калия, кальция, магния)
- Алкалиемия*
- Систематическая недооценка сывороточного уровня хлорида (у азотемических больных, получающих аллопуринол)**
- Случайная лабораторная ошибка*
- Низкий анионный интервал
- Увеличение объема за счет чистой воды или жидкости, содержащей относительно мало неопределяемых анионов
- Систематическая недооценка сывороточного уровня натрия (гипернатриемия, повышенная вязкость, гиперлипидемия)***
- Систематическая переоценка сывороточного уровня хлорида (бромизм, интоксикация йодидом, гиперлипидемия)*
- Повышенный уровень неопределяемых катионов (калия, кальция, магния, иммуноглобулина G, лития, полимиксинов)*
- Пониженный уровень неопределяемых анионов (гипоальбуминемия)*
- Ацидемия вследствие дыхательного или гиперхлоремического метаболического ацидоза***
- Случайная лабораторная ошибка*
* Правдоподобные клинические ситуации, при которых анионный интервал может превышать 6 мэкв/л.
** Систематические ошибки объясняются лабораторными методами, используемыми для измерения концентрации конкретных ионов в описанных условиях.
*** Ацидемия, обычно сочетающаяся с ацидозом при высоком анионном интервале, имеет тенденцию снижать увеличение анионного интервала, вызванное повышенной концентрацией неопределяемых анионов.