Проблемы лабораторной диагностики причины отравления
Snyder и Vlasses предложили мнемоническую аббревиатуру PROMISE для обозначения аналитического (лабораторного) токсикологического обслуживания больных, включающего следующие элементы: определение прогноза (Р), сбор данных исследований (R), реакцию на распоряжение (О) суда, медицинского эксперта или представителя правоохранительных органов, мониторинг (М) хода лечения, определение (I) вещества для постановки диагноза, оценку тяжести (S) отравления и исключение (Е) или подтверждение токсикологической экспозиции.
Краеугольный камень лечения больного с передозировкой, т. е. интенсивное восстановление вентиляции, метаболизма, сердечно-сосудистой и неврологической деятельности, лишь в очень небольшой степени зависит от вещества, которое стало причиной отравления. Расхождение между клинической картиной и лабораторными данными может быть обусловлено неточным анамнезом, собранным со слов пациента и его близких (нахождение пустой упаковки от лекарства не обязательно означает, что его недавно принимали), временным интервалом между приемом вещества и взятием лабораторных проб, а также токсикокинетикой вызвавшего отравление агента.
На надежность лабораторных анализов влияет также пороговая концентрация вещества, необходимая для его определения. Известны ошибки в токсикологических исследованиях, приводящие как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам. Работа токсикологической лаборатории не всегда соответствует "золотому стандарту".
Brett обнаружил, что потенциально важные, но "неподозрительные" вещества выявляют лишь у меньшинства больных, причем клинические характеристики мало отличаются от наблюдаемых у прочих пациентов, так что неожиданный лабораторный результат редко приводит к изменению схемы лечения и, вероятно, никогда не отражается на его исходе.
Выявление в лаборатории "неподозрительного" отравляющего агента часто никак не влияет на оценку тяжести интоксикации и само по себе не означает необходимости особого наблюдения за больным или пересмотра его прогноза в худшую сторону. "Объективные" данные могут разве что лишний раз успокоить врача, даже если не потребуют корректировки лечения.
Поэтому всегда следует взвешивать ценность такого спокойствия с точки зрения затрат на проведение соответствующих анализов, которые многим больным по клиническим показаниям не нужны.
Для оказания квалифицированной помощи необходимо, чтобы лаборатория местной больницы могла своевременно проводить тесты на вещества, концентрация которых четко коррелирует с клиническим состоянием больных. Кроме того, должна быть налажена связь со специализированными токсикологическими лабораториями.
В крупных больницах лаборатории обычно изолированы от клинических отделений и врачи зачастую не обращают на них должного внимания. Аналитические возможности определения отравляющих агентов используются далеко не оптимально, поскольку дозу последних оценивают в основном по клиническим показателям.
В одной из крупных больниц большинство анализов проводят на теофиллин, циклоспорин, фенитоин, дигоксин, карбамазепин, вальпроат и фенобарбитал (в порядке убывания). Лабораторное обслуживание стационарных больных налажено хорошо, однако для амбулаторных пациентов оно часто неадекватно, в основном из-за несвоевременного направления образцов на анализ.
