Смертность при анестезии беременных и небеременных женщин, по-видимому, одинакова. Нет также достаточных свидетельств в пользу того, что какой-то конкретный способ анестезии индуцирует преждевременные роды. Кетамин в дозе выше 1 мг/кг в 1 триместре может повысить тонус миометрия.
Sendak считает, что любое вещество, легко проникающее в центральную нервную систему, способно попасть и в плод. Внутривенные седативные средства могут проникать через плацентарный барьер. Водорастворимые, сильно ионизированные лекарства, например миорелаксанты, преодолевают его с трудом. Бупивакаин настолько сильно связывается белками, что для прохождения через плаценту малодоступен. Вещества с молекулярной массой более 60 или 700 преодолевают ее с трудом.
Friedman составил обзор связи анестетиков с врожденными аномалиями. В таблице ниже приведены его результаты для женщин, получавших анестезию на ранней стадии беременности.
Один центр борьбы с болезнями в США считает, что у потомства матерей, подвергавшихся в 1 триместре наркозу, выше риск гидроцефалии и глазных дефектов. Обширное катамнестическое исследование продемонстрировало безопасность закиси азота на ранней стадии беременности.
а) Закись азота и беременность. Закись азота применяется в практике 35—50 % дантистов в США. В стране более 175 000 их ассистентов, 80 000 стоматологов-гигиенистов и 15 000 женщин-дантистов, большинство из которых репродуктивного возраста. Оборудование, способное понизить на 90 % и более уровень экспозиции работников в стоматологических кабинетах, используется далеко не всегда.
Управление по технике безопасности и гигиене труда США не дает ПДК для закиси азота, поэтому она применяется практически без ограничений. Хотя Национальный институт техники безопасности и гигиены труда США и рекомендовал в 1977 г. норму 25 млн-1, во многих стоматологических кабинетах продолжает сохраняться уровень 100 млн-1 при наличии вентиляции и даже выше 1000 млн-1, когда ее нет. Возможно, что экспозиция к высоким концентрациям этого анестетика снижает плодовитость.
б) Местная анестезия при беременности. К преимуществам регионарной анестезии во время родов и абортов относятся хорошее обезболивание, ослабление секреции катехоламинов, стабилизация деятельности сердечно-сосудистой системы, профилактика гипо- и гипервентиляции и отсутствие угнетающего воздействия на плод и новорожденного. Процедура заключается во введении иглы в участок, где находится эпидуральное венное сплетение.
Эпидуральные гематомы редки. Риск их образования возрастает при терапевтическом гепатите, и страдающим им роженицам такая анестезия не рекомендуется.
При родах и абортах обычно применяется парацервикальная. промежностная, эпидуральная и спинномозговая блокада. К противопоказаниям к регионарной анестезии относятся отказ пациентки, инфекция в месте запланированного введения иглы, сепсис, активная неврологическая болезнь, врожденный или приобретенный геморрагический диатез. Относительными противопоказаниями являются снижение внутрисосудистого объема, тяжелая анемия, патология плода, проблемы с регионарной анестезией в анамнезе, эмоциональные или психиатрические расстройства.
При парацервикальной анестезии во время проведения аборта в I триместре возможны летальные исходы. Они наблюдались после передозировки лидокаина, приведшей к припадкам и остановке сердца и дыхания. Уровень лидокаина в крови при вскрытии соответствовал токсичному диапазону.
в) Профилактика отравлений анестетиками у беременных. Надо использовать минимальные эффективные объемы и концентрации анестетиков. Нельзя превышать рекомендуемые максимальные дозы. Количество средства подбирают с учетом массы тела пациентки.
Перед инъекцией необходимо обеспечить аспирацию местного анестетика, хотя это и не исключает неосторожного внутрисосудистого введения. Локализации анестетика могут способствовать сосудосуживающие средства, например адреналин. Пациентку следует опросить относительно предшествовавших отрицательных реакций на такую процедуру и выяснить, нет ли у нее в семейном анамнезе указаний на псевдохолинэстеразную недостаточность. К группе повышенного риска интоксикации относятся женщины с тяжелым заболеванием печени.
г) Индуцирующие анестезию средства. В I триместре беременности и при родах в срок тиопен-тал переносится из материнского кровотока в плацентарные ткани. Возможно ослабление перфузии мочеполовых органов.
- Кетамин. Быстро переносится через плаценту.
- Этомидат. Безопасная и эффективная индукция во время кесарева сечения.
- Пропофол. Проникает через плаценту. Отрицательного воздействия на младенца не отмечено. Требуются дополнительные исследования.
- Бензодиазепины. Проникают через плаценту.
д) Ингаляционные анестетики при беременности:
- Закись азота. Проникает через плаценту. Явного тератогенного действия не оказывает.
- Галотан. Исследован только на лабораторных животных.
- Фентанил, суфентанил. У матери отмечаются замедленное опорожнение желудка, ригидность грудной стенки, затрудненная вентиляция во время индукции анестезии, а у новорожденного — ригидность грудной стенки. При использовании наркотиков тератогенных эффектов не наблюдалось.
Сукцинилхолина гидрохлорид и панкуроний проникают через плаценту. Векурония бромид проходит через нее слабее, а атракурий и кураре — плохо.
е) Лактация при беременности. Ингаляционные анестетики обычно не представляют опасности для вскармливаемого младенца. Кормящие матери, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, обычно хорошо переносят перерыв в кормлении на 12— 24 ч. За это время практически весь анестетик выводится из их крови.
ж) Спинальная анестезия при беременности. Спинномозговая анестезия в акушерстве отличается от проводимой у небеременных пациенток. Требуются пониженные дозы местного средства, а его распространение в цереброспинальной жидкости менее предсказуемо. У беременных чаще, чем у других, эта процедура приводит к гипотензии, спинальным головным болям и побочным опиоидным эффектам (например, угнетению дыхания).
На плод могут отрицательно повлиять падение кровяного давления у матери и неадекватные сосудосуживающие средства. При беременности бывает технически труднее найти субарахноидальное пространство в связи с усилением поясничного лордоза.
