а) Аналитические методы. Аналитические методы определения кокаина представлены в таблице ниже.
- Анализ слюны на кокаин. Концентрации кокаина и бензоилэкгонина соответственно в 5 и 2,5 раза выше в слюне, чем в сыворотке, у лиц, употреблявших кокаин в предыдущие 24 ч. Синхронные измерения кокаина и бензоилэкгонина в слюне являются полезным методом скрининга лиц, недавно употреблявших кокаин.
- Анализ волос на кокаин. Кокаин, бензоилэкгонин и экгонин-метиловый эфир могут быть обнаружены в волосах человека с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии, а также радиоиммуноанализа. Эти методы дополняли обычные анализы, проводимые для документирования употребления наркотиков в случаях, когда традиционные пробы, например кровь или моча, не были своевременно взяты.
Анализ содержания кокаина в волосах головы может быть полезным для подтверждения наличия кокаина в организме взрослого или ребенка, чья мать, возможно, употребляла кокаин. Koren и соавт. установили, что пиролиз "крэка" приводит к накоплению кокаина, а не его метаболита — бензоилэкгонина.
При подтверждении факта употребления кокаина оба вещества могут быть обнаружены в волосах. Следы наружного загрязнения дымом "крэка" смываемы водой в отличие от системного загрязнения организма наркотиком. Пропитывание волос кокаином, содержащимся в окружающей среде, трудно отличить от последствий активного употребления наркотика.
Хотя анализ на кокаин, содержащийся в волосах человека, может дать положительный результат, а анализ мочи отрицательный, при употреблении кокаина только в нескольких предшествующих анализу дней он не поддается выявлению в волосах. Дальнейшие исследования могут представлять интерес, особенно у хронических наркоманов.
- Анализ мочи на кокаин. Обнаружение кокаина и его метаболитов у лиц, злоупотребляющих кокаином, эффективно примерно в 95 % случаев при точке отсечения 300 мг/л при дальнейшем применении любого из следующих тестов: анализа ингибирования агглютинации латекса (Abuscreen On Trak); масс-спектрометрии; автоматизированного метода гомогенного иммуноанализа (ETC system); ручного метода иммуноанализа в энзимной среде (EMIT-st) и иммуноанализа с флюоресцентной поляризацией (TDx).
- Уличные пробы. Почти у 5 % детей (в возрасте 1 мес — 5 лет), поступавших в городские отделения "скорой помощи" с признаками или симптомами, напоминавшими кокаиновую интоксикацию, отмечался уровень бензоилэкгонина в моче, поддающийся измерению с помощью иммуноанализа в энзимной среде и радиоиммуноанализа.
- "Человек-контейнер". Высокая концентрация кокаина в плазме (>1 мкг/мл) обычно ассоциируется с токсичностью, хотя подобные дозы в летальных случаях могут варьировать от 0,1 до 20,9 мкг/мл. Время, прошедшее с момента последнего употребления наркотика, может быть примерно установлено по соотношению бензоилэкгонина с кокаином в моче. Коэффициент ниже 100 указывает на то, что кокаин употребляли менее чем за 10 ч до забора пробы.
- Беременность. Метод анализа с использованием твердой фазы экстракта и высокоэффективной жидкостной хроматографии является чувствительным для обнаружения кокаина и бензоилэкгонина в околоплодной жидкости. Минимальный уровень обнаружения составляет 30 нг/ мл. Концентрация бензоилэкгонина, мощного сосудосуживающего средства, в околоплодной жидкости в несколько раз выше, чем в моче новорожденного. Околоплодная жидкость может выступать в качестве резервуара для бензоилэкгонина.
Радиоиммуноанализ волос новорожденных и газовая хроматография — массспектрометрия мекония более чувствительны, чем иммуноанализ мочи новорожденных для определения новорожденных, находящихся под воздействием кокаина. Эти методы позволяют определить лишь воздействие кокаина на новорожденных, имевшее место в течение последних 12 нед.
Кокаин может быть обнаружен в моче новорожденных в течение 12—24 ч после рождения, если мать потребляла наркотик за 2 сут до родов. Бензоилэкгонин может быть обнаружен в период до 5 сут. Анализ мочи на кокаин будет отрицательным, если употребление кокаина было прекращено за несколько дней до родов. Анализ мекония на кокаин может быть положительным в период до 3 сут после родов.
Анализ волос новорожденных может дать информацию скорее об употреблении матерью кокаина больше в длительной, чем в краткосрочной ретроспективе. Положительными результаты анализов остаются в течение 5—6 мес вплоть до смены волос у новорожденных.
б) Влияние кокаина на сердечно-сосудистую систему. У лиц, употребляющих кокаин, часто отмечается инфаркт миокарда без волны Q с присутствием T-волнового инфаркта на электрокардиограмме. В период острого злоупотребления кокаина аномалии преобладают и интервал Q—Т увеличен.
в) Влияние кокаина на кислотно-щелочное равновесие. Кислотно-щелочные аномалии могут возникнуть в сочетании с гипоксемией и сниженной периферийной перфузией, вызванной угнетением сердечной деятельности или аритмией. Артериальные кровяные газы у большинства пациентов, курящих "крэк", внутривенно вводящих кокаин или вдыхающих его, имеют рН в пределах 7,35— 7,5.
Алкалоз (рН>7,45) отмечается почти у 15 % пациентов и, как правило, является следствием гипервентиляции, о чем свидетельствуют тахипноэ и низкий уровень РаСО2. Почти у 33 % пациентов наблюдается ацидоз. Ацидоз имеет прежде всего респираторную природу, а гиповентиляция может быть вызвана травмой груди или пониженным уровнем сознания, а не легочным заболеванием. Также возможен метаболический ацидоз, сопровождающийся припадками, травмами или возбуждением.
Респираторный алкалоз отмечается редко и обычно связан с тахипноэ. Пациентов с потенциальной кокаиновой токсичностью необходимо обследовать на предмет метаболических или кислотно-щелочных аномалий.
г) Уровни кокаина в крови. При оценке уровня кокаина в крови следует учитывать ряд переменных, включая толерантность, анамнез употребления кокаина, индивидуальную чувствительность (например, сердечно-сосудистые заболевания, дефицит псевдохолинэстеразы), сопутствующее употребление наркотических веществ (легальное или нелегальное), роль примесей, способ хранения, а также период между употреблением и смертью.
- Нелетальный уровень кокаина в крови. Как курение, так и внутривенное употребление кокаина, по-видимому, учащают пульс и повышают кровяное давление, а также обусловливают субъективные эффекты при сходных уровнях кокаина в венозной плазме. Эффект от курения кокаина на 40 % ниже внутривенного введения, т. е. доза 50 мг кокаина при курении обеспечивает тот же эффект, что и внутривенная доза наркотика 32 мг.
Уровень кокаина в плазме может достигать 425 нг/мл через 20 мин после введения 32 мг внутривенно и 380 нг/мл после курения 50 мг кокаина.
- Летальный уровень кокаина в крови. Случаи высокой концентрации кокаина в плазме отмечаются редко из-за короткого периода полужизни наркотика. Концентрации выше 1 мкг/мл обычно токсичны.
д) Уровни кокаина в моче. Кокаин может быть обнаружен в моче новорожденных в течение 3—5 сут после рождения в случае внутриутробного воздействия наркотика. Rozenberg и соавт. отмечали наличие метаболита кокаина — бензоилэкгони-на — в моче у 5 % новорожденных и детей, родители которых обращались к врачам с обычными жалобами на недомогание детей. Наиболее вероятным путем попадания кокаина в организм детей является вторичное вдыхание дыма при курении чистого кокаина или "крэка" взрослыми.
Ни у одного из детей не отмечалось каких-либо признаков или симптомов, свидетельствующих об употреблении наркотика. Анализ мочи дает положительный результат при пороговой концентрации 50 нг/мл. Национальный институт по изучению наркомании (NIDA) считает анализ мочи на содержание кокаина положительным при уровне метаболитов кокаина выше 300 нг/мл.
При сборе проб мочи случайным методом без учета временного фактора невозможно точно предсказать дозу, концентрацию в сыворотке, а также эффекты или нарушения на основе подсчета концентрации наркотика в моче. Это вызвано преимущественно отсутствием научно установленной взаимосвязи между указанными параметрами.
Различия могут быть обусловлены временным фактором (учет предыдущих проб), характером введения наркотика (длительный или краткосрочный, внутривенный, легочный и т. д.), психологической изменчивостью, патологическими взаимодействиями и другой информацией о наркотиках. Кроме того, необходимо учесть такие факторы, как способ абсорбции, активность холинэстеразы, пути метаболизма, загрязнители и продукты гидролиза, а также образование кокаэтилена. Пиковые концентрации бензоилэкгонина достигаются в период от 3 до 24 ч.
Период полужизни бензоилэкгонина при его образовании в среднем равен 1,9 ч, а период полужизни при элиминации составляет 7,5 ч.
е) Местное применение кокаина. При нанесении 5 мг чистого кокаина на поверхность кожи предплечья максимальная концентрация бензоилэкгонина 55 нг/мл в моче достигается в течение 48 ч. При аналогичном применении 5 мг гидрохлорида кокаина максимальная концентрация бензоилэкгонина достигла 15 нг/мл в течение 24 ч.
