Показания и противопоказания для хирургического лечения заболеваний зуба (хирургической эндодонтии)
В тех случаях, когда ортоградное эндодонтическое лечение периапикальных и перирадикулярных поражений не приводит к приемлемому результату или его невозможно выполнить должным образом (кальцифицированные корневые каналы, наличие штифтов с цементной фиксацией или фрагментов инструментов, которые невозможно извлечь), добиться заживления поражения помогут хирургические методы в эндодонтии.
Ортоградное эндодонтическое лечение, заключающееся в удалении инфицированных и/или некротизированных тканей из системы корневых каналов, полноценная механическая и медикаментозная обработка с последующей обтурацией являются тактикой выбора для лечения заболеваний пульпы и периапикальных тканей (подробнее этиопатогенез указанных состояний описан в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту).
Хирургические методы в эндодонтии следует рассматривать как следующий этап ортоградного лечения, а не его альтернативу. Таким образом, в принятии решения о периапикальном вмешательстве следует руководствоваться lege artis, обращая внимание на факт отсутствия результата ортоградного лечения или невозможность его полноценного проведения из-за наличия неустранимых препятствий в системе корневых каналов.
Исходя из вышеописанного, понятие «хирургическая эндодонтия» предпочтительнее, чем «эндодонтическая хирургия», так как комплекс мероприятий следует планировать как эндодонтическое вмешательство с помощью хирургического доступа.
а) Осмотр: жалобы и симптомы. Дегенеративные и/или инфекционные поражения тканей пульпы часто сопровождаются острыми болевыми приступами, возникающими при накусывании/ перкуссии и воздействии термических раздражителей. В последующем такая симптоматика может полностью исчезнуть в связи с полной дегенерацией нервных волокон внутри тканей пульпы. Временное прекращение болевых приступов и других симптомов позволяет пациенту верить в спонтанное «самозаживление». Мало того, на ранних стадиях заболевания видимые признаки поражения костной ткани в периапикальной области причинного зуба могут стать случайной находкой при радиографическом исследовании (периапикальном или панорамном).
С большей вероятностью ранние признаки периапикальных поражений можно обнаружить с помощью КЛКТ, проводимой по другим показаниям (планирование имплантации, визуализация ретенированных зубов и окружающих тканей и т.п.).
Исходя из вышеизложенного, эндодонтические патологии развиваются бессимптомно до наступления следующей острой фазы или до момента разрушения кортикальных пластинок верхней или нижней челюсти с образованием хорошо визуализируемого анатомического дефекта. В более поздних случаях при осмотре и пальпации обнаруживается участок отечности, обычно соответствующий периапикальной области причинного невитального зуба. В новой фазе обострения образуется экссудат, вызывающий резорбцию кортикальной пластинки с формированием свищевого хода (рис. 1).
Рисунок 1. Внутриротовое обследование выявляет локальный отек мягких тканей, ассоциированный с наличием на щечной поверхности свищевого хода, дренирующего гнойное содержимое
Важно отметить, что описанная симптоматика неспецифична и может сопровождать ряд других заболеваний, таких как пародонтальные поражения или трещины корней зубов. Следует провести аккуратное зондирование с целью выявления повреждений тканей пародонта, а также использовать методы дифференциальной диагностики для выявления возможных вертикальных и горизонтальных трещин корня.
1. Осмотр зуба: наличие обширных реставраций, протетических конструкций и изменение цвета тканей зуба может свидетельствовать о патологии тканей пульпы. В перечисленных случаях можно использовать перкуссию и тесты на жизнеспособность пульпы. Обычно зуб с периапикальным поражением не реагирует на термическую стимуляцию (например, на холодовой тест), тогда как перкуссия положительна и сопровождается возникновением болевых ощущений. Избыточная подвижность зуба может свидетельствовать о повреждении тканей пародонта.
2. Симптомы: при обострении периапикального поражения спонтанная боль может возникать при жевании из-за компрессии воспаленных тканей. Свищевой ход может открываться с вестибулярной, оральной стороны, а также экстраорально, в области тканей щеки и шеи, обеспечивая дренирование очага инфекции.
б) Радиографические исследования. Радиологически периапикальные поражения представляют собой очаги радиопрозрачности вследствие продолжающегося лизиса костной ткани и последующего ее разрежения. Как показывает практика, такие дефекты округлой или овальной формы, с четкими краями и располагаются в области одного апикального отверстия или более.
Стандартным исследованием для выявления периапикальной патологии является как периапикальная радиография, так и панорамная радиография (рис. 2).
Рисунок 2. Периапикальная радиограмма, демонстрирующая наличие апикальных поражений, вызванных некрозом пульпы зубов 2.5 и 2.7
Однако следует помнить, что периапикальные поражения в ранней (острой) фазе могут не обнаруживаться при стандартных радиологических исследованиях, потому как не имеют выраженных очагов радиопрозрачности. Именно поэтому клинические исследования помогут врачу в установлении истинного диагноза.
При обнаружении свищевого хода в рамках проведения клинического осмотра следует ввести в него гуттаперчевый штифт и провести периапикальную радиографию: радионепрозрачный штифт поможет получить важную информацию о длине и направлении свищевого хода, а также выявить причинный зуб.
За последние несколько лет все чаще для ранней диагностики периапикальных поражений используют КЛКТ. Это исследование позволяет провести трехмерную диагностику альвеолярной кости и корней зубов без наложения окружающих анатомических структур, чего невозможно достичь при использовании методов двухмерной радиографии. Мало того, КЛКТ предоставляет ценную информацию о размерах, развитии и взаимном расположении поражения и окружающих анатомических структур. При поздней диагностике важными аспектами при развитии периапикального поражения в кисты могут стать данные о вовлечении в патологический процесс близлежащих анатомических образований, которые следует сохранить (сосудисто-нервные стволы, анатомические полости и т.п.).
Тем не менее следует отметить, что периапикальные поражения, как и другие новообразования, которые могут быть обнаружены радиологически, должны обязательно сопровождаться дифференциальной диагностикой с проведением последующего гистологического исследования.
в) Показания. Как правило, ограничения и неудачи ортоградного эндодонтического лечения являются показаниями к проведению хирургических ретроградных вмешательств. Такие показания описаны ниже.
1. Анатомические:
- Апикальная дельта: механическая и медикаментозная обработка корневого канала является важным этапом ортоградного эндодонтического лечения. Однако механически можно обработать только часть системы корневых каналов, тогда как дезинфекцию боковых/дополнительных каналов и апикальной дельты проводят с помощью ирригационных растворов.
Фактически одной из наиболее распространенных причин неудач эндодонтического лечения является наличие инфицированных остатков тканей в боковых канальцах, особенно в апикальной трети корня. Если полноценное ортоградное лечение не приводит к заживлению, показано хирургическое вмешательство. Протокол включает резекцию верхушки зуба с удалением участка с апикальным отверстием и апикальной дельтой, где находится большое количество дополнительных канальцев с высоким содержанием бактерий и некротизированных тканей.
- Изогнутые корни и кальцификаты: вариативность анатомических особенностей часто мешает проведению адекватного ортоградного лечения. В просвете корневых каналов могут обнаруживаться преграды и обструкции (частичные или на всю длину), а также участки образования вторичного дентина. В ряде случаев кальцификаты, пульповые камни и резкие искривления каналов могут помешать проведению полноценного ортоградного лечения.
- Резорбция корня и открытые незрелые апикальные отверстия: как механическая обработка, так и обтурация системы корневых каналов могут быть затруднены или вообще невозможны при обнаружении участка внутренней резорбции корня или открытых незрелых апикальных отверстий (рис. 3).
Рисунок 3. Резорбция корня (зуба 4.4), ассоциированная с наличием периапикального поражения с вовлечением как зуба 4.4, так и зуба 4.5
2. Ятрогенные:
- Фрагменты сломанных инструментов: ручные и машинные эндодонтические инструменты иногда ломаются во время механической обработки, особенно если они были использованы несколько раз для обработки изогнутых каналов. Отломок инструмента застревает в апикальной трети корня или вообще выходит за пределы корневого канала. В таких случаях полноценно завершить лечение и извлечь фрагмент без разрушения тканей корня не представляется возможным. Рекомендуется провести хирургическое вмешательство с удалением участка корня с фрагментом сломанного инструмента (рис. 4).
Рисунок 4. Периапикальное поражение (зуба 4.6), ассоциированное с наличием отломка эндодонтического инструмента в канале мезиального корня, что препятствует ортоградному повторному эндодонтическому лечению
Рисунок 5. Формирование ступеньки в мезиальном корневом канале зуба З.6
- Формирование ступени и перфорация: в некоторых клинических случаях возможен обход ступени и закрытие перфорации с помощью соответствующих протоколов. Однако если такие варианты невозможны или заживление дефекта не происходит, показано хирургическое лечение (рис. 5).
- Транспортация (перемещение) апикального отверстия: неадекватная механическая обработка, связанная в основном с ошибками при использовании вращающихся инструментов, может привести к изменению анатомии корневого канала, транспортации апикального отверстия и изменению конфигурации апикального участка корня. В подобных случаях крайне тяжело, а порой вообще невозможно выполнить полноценную обтурацию просвета канала и обеспечить надежный апикальный герметизм (участок транспортации не имеет констрикции, что может способствовать как выводу обтурационного материала в периапикальные ткани, так и проникновению жидкости из ППС).
Рисунок 6. Апикальная экструзия (выведение) эндодонтического материала, определяющая развитие хронического инфекционного процесса в периапикальной области зуба 3.6
- Выведение за апикальное отверстие: проталкивание инфицированных/некротизированных тканей или искусственных материалов за апикальное отверстие может привести к развитию периапикальных дефектов. Как инфицирование, так и реакция на инородное тело (например, на гуттаперчу) могут поддерживать воспалительную реакцию. Фрагментированные материалы могут быть удалены только при хирургическом вмешательстве (рис. 6).
- Наличие в просвете канала материалов, удаление которых невозможно: при периапикальной патологии наличие в просвете корневого канала материалов, которые невозможно удалить (например, нерастворимые цементы, штифты) может не позволить провести адекватное ортоградное лечение.
3. Протезирование:
- Внутриканальные искусственные структуры: удаление эндодонтических штифтов с цементной фиксацией, штифтовых зубов Ричмонда может быть связано с серьезными сложностями и высоким риском возникновения трещин. В таком случае безопаснее сразу обратиться к методикам ретроградной апикальной хирургии. Однако не стоит сразу склоняться к радикальному подходу, не сделав попыток аккуратного извлечения штифта и проведения ортоградного лечения.
- Зубы, являющиеся опорами несъемных протезов: если в результате ортоградного эндодонтического лечения, проведенного перед протезированием, нет радиологических признаков заживления, в области опорных зубов можно использовать хирургические методы лечения для сохранения целостности искусственных коронок, в которых обычно изготавливают отверстия для получения ортоградного эндодонтического доступа. С другой стороны, известно достаточно много методов снятия протетических конструкций без повреждения опорных структур; искусственные конструкции крайне редко затрудняют получение ортоградного доступа для повторного лечения опорных зубов.
4. Травмы. Если вследствие травмы возникает перелом или трещина в апикальной трети корня, есть шанс сохранить зуб, удалив отломанный фрагмент и выполнив полноценную ортоградную обтурацию коронального участка. Часто при проведении должного лечения на оставшийся фрагмент зуба не возникает реакции, как на инородное тело.
5. Радикулярные (периапикальные) кисты. Радикулярные (периапикальные) кисты могут полностью регрессировать вследствие ортоградного эндодонтического первичного или повторного лечения. Безусловно, методом выбора при лечении таких патологий, особенно обширных, может стать хирургическое вмешательство.
г) Противопоказания:
1. Местные:
- Эндодонтические: неадекватное ортоградное лечение является противопоказанием к ретроградному вмешательству. Наличие инфицированных/некротизированных тканей приведет к потере апикального герметизма даже при удачном хирургическом протоколе. Таким образом, сначала всегда рекомендуется выполнение ортоградного лечения, если нет непреодолимых трудностей (анатомических и ятрогенных).
- Пародонтальные: наличие тяжелых заболеваний тканей пародонта, связанных с периапикальными поражениями, серьезно снижает вероятность благополучного заживления. Именно поэтому наличие глубоких патологических карманов на фоне патологической подвижности является абсолютным противопоказанием к ретроградной хирургии.
- Неадекватное коронково-корневое соотношение: апикальная хирургия, даже проведенная в очень «консервативном» формате, изменяет характеристики поддерживающего аппарата зуба и уменьшает коронково-корневое соотношение, увеличивая риск появления подвижности зуба из-за уменьшения длины корня.
Рисунок 7. Вертикальный перелом корня зуба 2.3:
a. Радиологическое изображение
b. Клинический вид удаленного зуба
- Вертикальные трещины: наличие вертикальной трещины корня (или зуба) является абсолютным показанием к удалению зуба, потому что лечение таких состояний невозможно. Мало того, вертикальная трещина корня вызывает необратимые повреждения пульпы и периапикальных тканей, которые в итоге приводят к потере зуба (рис. 7).
- Неадекватное соотношение финансовых затрат к полученному результату: перед выбором ретроградного хирургического вмешательства в качестве метода лечения всегда следует оценить отношение финансовых затрат пациента к планируемому результату с экономической точки зрения. В последние годы методы хирургической эндодонтии обычно использовали для сохранения зубов, имеющих стратегическое значения с точки зрения эстетики (резцы, клыки). С другой стороны, при невысоком уровне планируемого результата и больших финансовых затратах, как это часто бывает в случае жевательных зубов, хорошим решением будет удалить зуб и восстановить его функцию с помощью мостовидного протеза или имплантата.
- Анатомические: ретроградный хирургический доступ невозможен из-за высокого риска повреждения прилегающих анатомических структур, таких как нервные стволы или кровеносные сосуды.
- Тяжелый доступ к периапикальным областям: иногда бывает очень тяжело получить адекватный доступ к периапикальным областям жевательных зубов (к примеру, вторых моляров), особенно у пациентов с поражениями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) или при ограниченном открывании рта. В описанных ситуациях манипуляции будут сложны, а визуальный контроль над операционным полем невозможен. Поэтому удаление причинного зуба может явиться правильным решением.
2. Общие. Подробно общие противопоказания к хирургическому вмешательству описаны в рамках отдельной статьи на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
