Советы по технике операций энуклеации и марсупиализации кисты челюсти (внутрикостной)
а) Кисты, локализующиеся во фронтальном отделе верхней челюсти:
1. Анестезия. Когда показан нёбный доступ, местная анестезия должна быть направлена на блокаду носонёбных нервов, в то время как в случае вестибулярного доступа анестезия проводится в области щечного отдела преддверия.
Если киста развивается в направлении носовых полостей, может быть показано использование местных анестетиков в виде спреев или кремов, поскольку прямое введение местных анестетиков в слизистую оболочку носа может быть очень болезненным. В случаях больших поражений, которые развиваются по направлению к клыковым ямкам или медиальной части верхнечелюстной пазухи, может быть показана подглазничная блокада (подробнее см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Связанные анатомические структуры:
1. Носонёбные нервы — хирургические последствия. Рассечение носонёбных нервов, будь то случайное или запланированное, если они представляют собой препятствие для лечения, обычно не вызывает соответствующих долговременных последствий.
2. Носовые полости — хирургические последствия. В случае, если киста разрушила дно полости носа, следует идентифицировать носовые полости и адекватно защитить слизистую оболочку носа, чтобы предотвратить ее перфорацию. Если происходит разрыв слизистой оболочки, его необходимо ушить с помощью резорбируемого шовного материала, чтобы избежать контаминации резидуальной полости эндоназальной бактериальной флорой.
б) Кисты, локализующиеся в дистальных отделах верхней челюсти:
1. Анестезия. Когда показан вестибулярный доступ (наиболее частая ситуация), местная анестезия должна быть направлена на блокаду задних альвеолярных нервов в комбинации с инфильтрацией анестетика в область вестибулярного отдела преддверия. Если киста развивается в направлении верхнечелюстной пазухи, показана подглазничная нервная блокада либо посредством внутриротового доступа, либо, что еще лучше, чрескожного доступа (подробнее см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Однако если киста развивается по направлению к нёбу и показан нёбный доступ, анестезия должна быть направлена на блокаду большого нёбного нерва.
2. Связанные анатомические структуры:
- Большой нёбный сосудисто-нервный пучок — хирургические последствия. Субпериостальное отслаивание лоскута эффективно предотвращает значительное кровотечение из большой нёбной артерии, а также возможное повреждение большого нёбного нерва. Единственной опасной зоной является область нёбного отверстия: рекомендуется, чтобы эта область была идентифицирована и защищена, если киста развивается в непосредственной близости от нее.
- Верхнечелюстная пазуха — хирургические последствия. Как правило, внутрикостные кисты, которые развиваются в латерально-дистальной области верхней челюсти, имеют тенденцию постепенно смещать дно верхнечелюстной пазухи краниально, не разрушая его. По этой причине благоприятная плоскость расщепления обычно находится между кистозной стенкой и дном пазухи. Однако в некоторых случаях киста может разрушить дно пазухи (особенно если ее содержимое инфицировано), и кистозная стенка может прилипать к шнайдеровой мембране это усложняет расщепление между двумя плоскостями.
В случае перфорации или разрыва синусовых мембран не рекомендуется пытаться их ушивать, так как сама мембрана очень тонкая. Чтобы избежать формирования возможного остаточного ороантрального сообщения, достаточно репозиционировать лоскут и наглухо ушить рану.
в) Кисты, локализующиеся во фронтальном отделе нижней челюсти:
1. Анестезия. Часто кисты, локализующиеся во фронтальном отделе нижней челюсти, требуют формирования вестибулярного доступа; таким образом, показана анестезия подбородочного нерва в сочетании с инфильтрацией анестетика в области вестибулярного отдела преддверия. В случаях объемных поражений рекомендуется анестезия нижнего альвеолярного нерва. Если необходим язычный доступ (в редких случаях) или если кисты развиваются по направлению к дну полости рта, показана анестезия язычного нерва или анестезия нервного сплетения дна полости рта.
2. Связанные анатомические структуры:
- Подбородочный нерв — хирургические последствия. Нерв всегда должен быть идентифицирован и защищен, чтобы избежать его случайного повреждения, особенно когда используются вращающиеся инструменты.
- Резцовый нерв — хирургические последствия. Резцовый нерв — это самая тонкая терминальная ветвь нижнего альвеолярного нерва (самая толстая ветвь — подбородочный нерв), и по причине небольшого диаметра его не всегда возможно идентифицировать и избежать рассечения. В этом случае, однако, функциональные последствия часто незначительны.
- Кровеносные сосуды дна полости рта — хирургические последствия. Ветви подъязычных и подподбородочных артерий могут быть вовлечены в хирургические манипуляции в случаях формирования язычного доступа к кисте или когда повреждение, развивающееся по направлению к дну полости рта, разрушило язычную кортикальную пластинку. Субпериостальное рассечение обычно предотвращает повреждение этих сосудов, но в случае обильного кровотечения необходим адекватный гемостаз, чтобы избежать развития гематомы в области дна полости рта.
г) Кисты, локализующиеся в дистальных отделах нижней челюсти:
1. Анестезия. Местная блокада нижнего альвеолярного, щечного и язычного нервов показаны для достижения адекватной анестезии в этой области. Комбинация с анестезией нервного сплетения щечного отдела преддверия может быть показана с целью уменьшения кровотечения.
2. Связанные анатомические структуры:
- Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок — хирургические последствия. Что касается кист, развивающихся в дистальных отделах нижней челюсти, сосудисто-нервный пучок часто находится в непосредственной близости от поражения или в непосредственном контакте с кистозной стенкой. Неинфицированные поражения с толстой кистозной стенкой могут быть отщеплены от сосудисто-нервного пучка, сохраняя его целостность, даже если сенсорные изменения, хотя и преходящие, могут быть результатом манипуляций с нервом во время хирургического вмешательства.
В случаях кровотечения из нижней альвеолярной артерии гемостаз должен быть достигнут без использования биполярной коагуляции, поскольку тепло, выделяемое биполярным зажимом, может вызвать необратимое повреждение нерва.
- Язычный нерв — хирургические последствия. Риск повреждения язычного нерва выше в случаях развития кист в направлении язычной кортикальной пластинки, особенно в области нижней челюсти и ретромолярного треугольника. Субпериостальное отслаивание хирургического лоскута и адекватная защита его язычного аспекта с помощью специальных ретракторов предотвращают возможное повреждение язычного нерва.
- Подбородочный нерв — хирургические последствия. Повреждение подбородочного нерва может быть предотвращено путем позиционирования послабляющих разрезов при формировании лоскута мезиально или дистально по отношению к подбородочному отверстию, а также путем идентификации и защиты самого отверстия во время хирургических манипуляций.
- Лицевая артерия — хирургические последствия.
Повреждение лицевой артерии приводит к развитию обильного и опасного кровотечения, которое обычно не поддается купированию под местной анестезией. Таким образом, обязательно, чтобы проводимое отслаивание хирургического лоскута было строго субпериостальным и чтобы вестибулярная и каудальная стороны лоскута были защищены специальными ретракторами, особенно когда используются вращающиеся инструменты. Если происходит разрыв лицевой артерии, компрессия и биполярная коагуляция обычно не помогают купировать обильное кровотечение, и может потребоваться лигирование артерии посредством внеротового доступа (в области шеи).
- Ветви челюстно-подъязычной артерии — хирургические последствия. Ветви челюстно-подъязычной артерии могут встречаться, если показан язычный доступ к кисте или если киста разрушила язычную кортикальную пластинку. Осторожного субпериостального расщепления обычно достаточно, чтобы избежать какого-либо повреждения этих сосудов.
Рисунок Б. Клинический случай. Энуклеация одонтогенной кисты:
a. Ортопантомограмма, показывающая одонтогенное радиопрозрачное поражение, связанное с зубом 4.3
b. Клиническая ситуация до операции и формирование лоскута
Рисунок Б. c. Мобилизация лоскута и выделение подбородочного сосудисто-нервного пучка
d. Операционное поле после энуклеации очага поражения: обратите внимание на сохранение нижнего альвеолярного нерва и его резцовой ветви
Рисунок Б. e. Операционное поле после энуклеации очага поражения
f. Ушивание
Рисунок Б. g. Иссеченное новообразование
h. Рентгенограмма, показывающее реоссификацию остаточной полости и резекцию верхушки корня зуба 4.3 с ретроградным пломбированием
д) Наблюдение. Как уже упоминалось ранее, кисты имеют незначительную тенденцию к рецидивированию после их полного удаления, за исключением случаев, когда периапикальное поражение энуклеировано, но вовлеченный зуб (первопричина) не удален. Группа кистоподобных внутрикостных поражений с высокой склонностью к рецидивированию (кератокиста, одонтогенная кальцифицирующая киста и т.д.) существенно реклассифицирована в группу доброкачественных новообразований; их лечение и последующее наблюдение подробно описаны в отдельной главе.
Как только киста энуклеирована, остаточная костная полость подвергается спонтанной и прогрессирующей реоссификации благодаря ранней организации кровяного сгустка, который образуется внутри нее. Следовательно, не показано заполнение остаточной полости аутогенной костью или биоматериалами; это фактически увеличивает послеоперационный дискомфорт и задерживает полное заживление.
Обращение к методикам костной регенерации показано только в том случае, если поражение разрушило как щечную, так и язычную/нёбную кортикальные пластинки, как было описано ранее в отношении хирургического эндодонтического лечения. Фактически в этих случаях в остаточную полость может проникать соединительная ткань, происходящая из окружающих мягких тканей; интерпозиция соединительной ткани ставит под угрозу организацию кровяного сгустка, предотвращая тем самым реоссификацию.
В результате кажущееся полное клиническое заживление может наблюдаться через некоторое время после операции, но при этом радиограммы могут показывать наличие немодифицированной полости, что вызывает сомнения относительно возможности неполного заживления или рецидива поражения. Однако для изоляции остаточной полости могут быть использованы резорбируемые мембраны, которые предотвращают врастание соединительной ткани, оставляя достаточно времени для организации кровяного сгустка и спонтанной реоссификации.
Полная реоссификация остаточной полости обычно занимает 6-24 мес., в зависимости от объема поражения, количества интактных костных стенок и возраста пациента (периоды заживления у более молодых пациентов короче).
Следовательно, период наблюдения должен длиться не менее 1-2 лет, в течение которых должны проводиться регулярные клинические и радиологические исследования для подтверждения того, что послеоперационное восстановление и полное заживление были достигнуты.
Стандартное радиологическое исследование в этих случаях представлено панорамной рентгенограммой; если поражение было относительно небольшим и располагалось вблизи верхнего края альвеолярного гребня, периапикальной радиограммы может быть достаточно для визуализации всей интересующей области. В случае объемных кист, которые были первоначально оценены посредством КТ, может быть показано проведение такого же обследования через некоторое время после операции.
Пошаговый клинический случай (рис. Б) иллюстрирует операцию энуклеации одонтогенной кисты и демонстрирует спонтанную реоссификацию остаточной полости после ее удаления.
