1. Причины, клиника и симптомы внутрикостной кисты челюсти
2. Диагностика и дифференциация внутрикостной кисты челюсти
3. Классификация внутрикостных кист челюстей
4. Методика операции энуклеации кисты челюсти (внутрикостной)
5. Методика операции марсупиализации кисты челюсти (внутрикостной)
6. Советы по технике операций энуклеации и марсупиализации кисты челюсти (внутрикостной)

а) Специальный хирургический инструментарий. Хирургический инструментарий, используемый для энуклеации кисты, подобен описанному в отношении основных вмешательств в полости рта, хотя некоторые инструменты специфичны для данного типа хирургического вмешательства:

- шаровидные и/или фиссурные боры для выполнения остеотомии, когда киста еще не полностью разрушила кортикальную пластинку;

- хирургические кюреты и элеваторы для отслаивания кистозной стенки от окружающей кости и/или мягких тканей;

- при удалении периапикальной кисты, если требуется ретроградное эндодонтическое лечение, необходимы специальные хирургические инструменты.

Как остеотомия, так и отслаивание кистозной стенки могут быть выполнены с помощью пьезоэлектрических инструментов.

б) Локорегиональная анестезия. Критерии, касающиеся протоколов анестезии для удаления кист, в основном основаны на локализации поражения и соответствуют тем же рекомендациям, которые были подробно описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Представлен пошаговый клинический случай, иллюстрирующий энуклеацию резидуальной кисты (рис. А).

в) Основные методики энуклеации внутрикостных кист челюстей:

1. Формирование лоскута. Выбор лоскута, который необходимо откинуть для доступа к кистозному поражению, следует общим принципам дизайна лоскута, описанным в отдельной главе. Локализация поражения, его развитие по направлению к краю альвеолярного гребня и состояние пародонта вовлеченных зубов являются дополнительными факторами, которые следует учитывать при выборе дизайна лоскута, а также количества послабляющих разрезов и положения первичного разреза (маргинального, субмаргинального или крестального).

- Дизайн лоскута: конвертный лоскут (без послабляющих разрезов). Формирование конвертного лоскута в основном показано в случаях кист нижней челюсти с преимущественным развитием в язычном направлении, особенно во фронтальном отделе нижней челюсти, где благоприятная кривизна (выпуклость) обеспечивает хорошую видимость операционного поля.

Данный тип лоскута также может быть выбран в случае вестибулярного доступа для энуклеации поражений, локализующихся в дистальной или фронтальной областях нижней челюсти, чтобы избежать проведения послабляющих разрезов в непосредственной близости от таких анатомических структур, как подбородочное отверстие. Наконец, конвертный лоскут показан для энуклеации кист, развивающихся на нёбной стороне верхней челюсти (рис. 1, 2).

- Дизайн лоскута: треугольный лоскут (с одним послабляющим разрезом). Формирование треугольного лоскута обеспечивает лучшую видимость операционного поля по сравнению с конвертным лоскутом, а послабляющий разрез позволяет достичь более легкой ретракции лоскута и визуализации большей площади кости. По мере возможности послабляющий разрез должен быть проведен с противоположной стороны относительно доминирующего направления сосудов, кровоснабжающих лоскут; по этой причине послабляющий разрез должен проводиться мезиально.

Данный тип лоскута обычно показан, когда рекомендуется вестибулярный доступ к поражению (рис. 3).

- Дизайн лоскута: четырехугольный лоскут (с двумя послабляющими разрезами). Формирование четырехугольного лоскута обеспечивает максимальную визуализацию операционного поля, так как два послабляющих разреза обеспечивают лучшую ретракцию и достаточную экспозицию области вмешательства. Однако, поскольку два послабляющих разреза ограничивают приток крови к лоскуту, необходимо соблюдать правила, описанные в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше, касающиеся общих принципов дизайна лоскута (рис. 4).

- Дизайн лоскута: маргинальный (сулькулярный) и субмаргинальный лоскуты. Формирование маргинального лоскута показано в случаях, когда:
- киста развивается по направлению к верхнему краю альвеолярного гребня;
- в области вмешательства присутствуют зубы с патологией тканей пародонта;
- существует вероятность того, что один или несколько зубов могут быть удалены в процессе вмешательства.

В первом случае маргинальный разрез показан с целью достижения ушивания краев лоскута над здоровой костью в конце вмешательства, тем самым гарантируется адекватная поддержка лоскута и исключается расхождение тканей.

Во втором случае маргинальный разрез позволяет оценить состояние тканей пародонта вовлеченных зубов и провести вмешательство как в области кисты, так и на тканях пародонта, если это необходимо. В третьем случае, если удаление одного или нескольких зубов выполняется в сочетании с энуклеацией кисты, маргинальный разрез дает возможность адекватно репозиционировать лоскут, в то время как субмаргинальный лоскут приводит к сохранению недостаточно кровоснабжаемой полосы маргинальной десны, расположенной между постэкстракционной лункой и хирургическим разрезом. Субмаргинальный лоскут показан, когда вышеописанные клинические состояния отсутствуют.

Однако стоит повторить, что следует позаботиться о том, чтобы края лоскута были ушиты над здоровой, хорошо васкуляризированной костью (рис. 5).

- Дизайн лоскута: крестальный лоскут. Формирование крестального лоскута показано при выполнении вмешательств в областях адентии всякий раз, когда киста развивается по направлению к верхнему краю альвеолярного гребня. Задачи: а) максимизировать видимость в хирургическом поле; b) ушить лоскут над здоровой костью (рис. 6).

б) Отслаивание лоскута и экспозиция кортикальной пластинки. После проведения полнослойного разреза мягких тканей с помощью специально разработанных элеваторов отслаивается лоскут. Если киста не разрушила кортикальную пластинку, эта процедура может оказаться довольно простой, поскольку толстый слой интактной кости является ценной опорой при расщеплении хирургического лоскута. Если, наоборот, поражение полностью разрушило кортикальную пластинку, кистозная стенка находится в непосредственном контакте с надкостницей.

В этом случае отслаивание хирургического лоскута должно проводиться с большой осторожностью, так как отсутствие хорошо сохранившейся костной пластинки затрудняет идентификацию правильной плоскости расщепления и необходимо отделение кистозной стенки от периостального слоя лоскута. В любом случае желательно начинать отслаивание хирургического лоскута от периферических областей, где кортикальная пластинка не повреждена, и сохранять идентифицированную плоскость расщепления в качестве ориентира, когда достигается та область, где кортикальная пластинка разрушена (рис. 7).

г) Остеотомия. Остеотомия выполняется с помощью шаровидного бора, установленного на прямом наконечнике, или посредством пьезоэлектрических инструментов. Крайне важно оптимизировать взаимосвязь между адекватной видимостью и сохранностью кортикальной кости, в то время как граница остеотомии должна находиться на безопасном расстоянии от краев лоскута, чтобы гарантировать, что он может быть ушит над здоровой костью в конце вмешательства (рис. 8).

д) Отслаивание и энуклеация кисты. Как только кистозная стенка идентифицирована, ее отслаивание от стенок костной полости (или от мягких тканей, если поражение разрушило кортикальную пластинку) начинается с помощью хирургической кюреты или специально разработанных элеваторов; последние могут быть прямыми или угловыми, в зависимости от конкретных условий. Эта операция также может быть выполнена с помощью пьезоэлектрических инструментов.

Тем не менее важно удерживать все инструменты в контакте с костными стенками, чтобы избежать раннего повреждения кистозной стенки. Если натяжение оболочки кисты препятствует маневрам энуклеации, часть содержимого поражения можно аспирировать посредством шприца. Киста удерживается и оттягивается с помощью зажима Эллиса или гемостатического зажима, чтобы завершить ее отслаивание от стенок полости до завершения энуклеации.

Удаление всего поражения единым конгломератом может быть полезно, чтобы избежать риска неполного удаления, но это не всегда возможно, особенно в случаях поражений с тонкой кистозной стенкой, прочно прилегающей к корням вовлеченных зубов или к стенкам полости. Даже если поражение будет удалено по частям, лечение может быть успешно завершено, если будет проведена тщательная ревизия резидуальной полости (рис. 9).

е) Ревизия резидуальной полости. Ревизия резидуальной полости выполняется с помощью хирургических кюрет или ложек с целью удаления возможных остатков эпителиально-соединительной ткани. Обильная ирригация полости позволяет удалить остатки тканей и тщательно осмотреть костные стенки, чтобы убедиться в отсутствии остатков кистозной стенки.

ж) Гемостаз. Технические подробности методов достижения адекватного гемостаза представлены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Однако стоит помнить о том, что образование кровяных сгустков является основой для регенерации костной ткани; поэтому использование методов и устройств, таких как биполярная коагуляция, с целью получения полностью бескровного хирургического поля противопоказано.

з) Ушивание. Глухое ушивание раны показано всегда, кроме случаев удаления инфицированной кисты; в этом случае может быть показано помещение внутрь полости хирургического дренажа или свернутой йодоформной турунды, чтобы обеспечить спонтанное заживление вторичным натяжением (рис. 10).

- Также рекомендуем "Методика операции марсупиализации кисты челюсти (внутрикостной)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023