Кант окклюзионной плоскости определяют по соотношению между губами и верхней челюстью в вертикальной плоскости. Для его устранения может потребоваться односторонняя экструзия или интрузия зубов.
В тех случаях, когда имеется наклон верхней челюсти с чрезмерным обнажением десны на одной стороне, часто для восстановления горизонтальной линии улыбки возникает необходимость в односторонней интрузии зубов с опорой на мини-имплантаты в переднем сегменте зубного ряда (рис. 1).
Во время этой процедуры, а также по эстетическим соображениям важно откорректировать ангуляцию резцов относительно мягких тканей в пределах ССП. Небольшое несовпадение срединных линий верхнего и нижнего зубных рядов считается приемлемым с эстетической точки зрения. По данным Kokich и соавт., стоматологи считают неэстетичной девиацию верхнего зубного ряда, превышающую 4 мм, в то время как ангуляция коронок считается неэстетичной, если она превышает 2 мм, а горизонтальный наклон резцовой плоскости уже при превышении 1 мм считается с эстетической точки зрения неприемлемым.
Достичь должного эстетического результата можно за счет интрузии с опорой на мини-имплантаты (рис. 2).
Рисунок 1. Лечение максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии лингвальным методом без экстракции зубов.
Рисунок 1a. Фотография пациентки, сделанная перед началом лечения: односторонняя десневая улыбка, обусловленная наклоном переднего и заднего отделов окклюзионной плоскости с правой стороны.
Рисунок 1b. На панорамной рентгенограмме визуализируются несколько дентальных имплантатов.
Рисунок 1c-d. Ретракция зубов с использованием для анкоража справа мини-имплантата, слева - дентальных имплантатов. Высота активационного крючка позволяет осуществлять тракцию параллельно окклюзионной плоскости, не вызывая появления вращательного момента в плоскости альвеолярной дуги. Вектор тракции за дентальные имплантаты ориентирован в плоскости проволочной дуги.
Рисунок 1e. Прямая вертикальная тракция с опорой на мини-имплантаты, позволяющая достичь интрузии окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда в заднем и переднем сегментах. Одновременно осуществляемая тракция с помощью перекрестной эластической тяги, протянутой от нижнего правого клыка до мини-имплантата, установленного в переднем сегменте верхней челюсти, позволяет скорректировать лингвальное положение нижних правых клыка и первого премоляра.
Рисунок 1f. Стабилизация интрудированной правой стороны верхнего зубного ряда за счет активной фиксации к мини-имплантату; экструзия правой стороны нижнего зубного ряда с помощью вертикальной эластической тяги от клыка к переднему верхнему мини-имплантату и активации проволочной дуги с опорой на дентальный имплантат в позиции нижнего правого первого моляра.
Рисунок 1g-i. Интраоральные фотографии, сделанные по завершении интрузии правого бокового сегмента верхнего зубного ряда и экструзии нижних зубов-антагонистов. Реставрация нижнего правого первого моляра с опорой на дентальный имплантат была временно надстроена при помощи стеклоиономерного цемента для предупреждения ретрузии верхнего моляра.
Рисунок 1j. Симметрию и горизонтальную линию улыбки удалось восстановить; сохранение легкой асимметрии связано с недостаточным мышечным тонусом на одной стороне.
Рисунок 2. Лечение пациентки со скелетной асимметрией и фронтальным поворотом окклюзионной плоскости с применением трех мини-имплантатов.
Рисунок 2a. Левосторонняя латерогнатия с асимметрией и высокой линией улыбки.
Рисунок 2b. Скелетная и дентоальвеолярная девиация (6 мм) мандибулярной срединной линии. Нарушение окклюзии III класса справа и полная аномалия II класса слева.
Рисунок 2c. Полная аномалия окклюзии II класса, связанная с поворотом нижнего зубного ряда вокруг вертикальной оси в связи с пространством, освободившимся после потери правого нижнего первого премоляра.
Рисунок 2d. Коррекция аномалии окклюзии II класса и резцовой линии: восстановление пространства в позиции утерянного правого нижнего первого премоляра (с целью дальнейшего замещения зуба реставрацией на дентальном имплантате) за счет перемещения с опорой на мини-имплантат, установленный между нижними левыми вторым премоляром и первым моляром. Ретракция левой стороны верхнего зубного ряда единым блоком и коррекция его срединной линии путем тракции с опорой на мини-имплантат, установленный между верхним левым вторым премоляром и первым моляром. Коррекция аномалии III класса справа, осуществленная путем ретракции правой стороны нижнего зубного ряда единым блоком с опорой на мини-имплантат, установленный между нижними правыми вторым премоляром и первым моляром.
Рисунок 2e. Фронтальная ротация переднего отдела окклюзионной плоскости по часовой стрелке путем левосторонней экструзии верхних зубов и интрузии нижних с помощью кантилеверов, опирающихся на мини-имплантаты, установленные в боковых сегментах зубных рядов.
Рисунок 2f-g. Достигнуто межчелюстное соотношение, характерное для I класса, резцовая линия отцентрована. В боковых сегментах зубных рядов установлены межчелюстные эластические тяги.
Рисунок 2h. Коррекция улыбки (симметричная горизонтальная линия). В нижнем зубном ряду достигнута вертикальная компенсация латерогнатии.
Однако при более выраженных скелетных асимметриях, когда нужно уделить больше внимания достижению симметричной улыбки, часто бывает необходима терапевтическая дентоальвеолярная компенсация скелетной асимметрии за счет перемещения нижних зубов.
В тех случаях, когда имеется наклон окклюзионной плоскости из-за ее односторонней инфрапозиции, часто для экструзии сегмента прибегают к эластической тракции от переднего сегмента дуги-антагониста с прямым или непрямым анкоражем за счет мини-имплантата (рис. 3).
Наклон переднего отдела окклюзионной плоскости часто ассоциируется с наклоном заднего ее отдела, что требует в итоге горизонтальной коррекции всей окклюзионной плоскости. В зависимости от степени отклонения этих отделов и от эстетических параметров улыбки мы выполняем одностороннюю интрузию или экструзию как переднего, так и бокового сегмента зубного ряда (см. рис. 1).
Одностороннюю интрузию можно выполнить при гнатической аномалии для упрощения хирургического этапа: коррекция канта окклюзионной плоскости позволяет вместо хирургического вмешательства на обеих челюстях ограничиться операцией только на нижней челюсти (рис. 4).
Рисунок 3. Коррекция асимметрии нижней альвеолярной дуги при ретенированном нижнем правом втором премоляре.
Рисунок 3a. Девиация срединной линии и кант переднего сегмента нижнего зубного ряда, обусловленный инфрапозицией правых резцов.
Рисунок 3b. Панорамная рентгенограмма: ангуляция коронок резцов, верхушки которых центрированы по отношению к ССП. Ретенированный нижний правый второй премоляр вызвал значительную резорбцию корней первого моляра, который необходимо удалить.
Рисунок 3c-d. Установлены проволочные дуги в лингвальные брекеты на верхних зубах и в вестибулярные - на нижних. Окклюзионные стопоры разобщают окклюзию в переднем сегменте.
Рисунок 3e-f. Межчелюстные эластические тяги III класса, опирающиеся на мини-имплантаты, установленные в боковом сегменте верхнего зубного ряда, привели к деротации нижней челюсти и тем самым позволили скорректировать аномалию окклюзии III класса на левой стороне, отклонение срединной линии нижнего зубного ряда и аномалию окклюзии II класса справа без перемещения верхних зубов. Вертикальная эластическая тяга, протянутая от мини-имплантата, установленного в переднем верхнем сегменте, к нижним правым резцам, вызывает их одностороннюю экструзию и способствует коррекции наклона.
Рисунок 4a-b. При сложной черепно-лицевой асимметрии, затрагивающей основание черепа, верхнюю и нижнюю челюсти, была выполнена сагиттальная (экспансия) и вертикальная (интрузия) декомпенсация перед хирургической коррекцией. Асимметричные перемещения с опорой на два мини-имплантата способствовали коррекции канта окклюзионной плоскости верхней челюсти (рис. 4с).
Рисунок 4c. Поперечная и вертикальная максиллярная декомпенсация асимметрии (соответственно односторонняя экспансия и односторонняя интрузия) с опорой на мини-имплантат, установленный между верхними левыми вторым премоляром и первым моляром.
Рисунок 4d. Завершение подготовки к хирургической коррекции: восстановлена горизонтальная ориентация переднего и заднего отделов окклюзионной плоскости верхней челюсти, что позволило при выполнении операции ограничиться вмешательством только на нижней челюсти.
Резюме. Применение мини-имплантатов, несомненно, повысило эффективность минимальноинвазивного лечения асимметрий лица и дало возможность:
• реже выполнять экстракцию зубов;
• корпусно деротировать зубной ряд при дентоальвеолярной асимметрии, воздействуя ортодонтической силой на ЦС передних и боковых сегментов; сократить длительность коррекции с помощью межчелюстных эластических тяг, уменьшить частоту и степень выраженности ее нежелательных эффектов;
• эффективно исправлять наклон переднего и заднего отделов окклюзионной плоскости за счет односторонней экструзии и/или интрузии, достигаемой за счет анкоража при помощи мини-имплантатов;
• корректировать фронтальные асимметрии, контролируя состояние участков, в которых происходит дентоальвеолярная компенсация.
Влияние тракции третьего порядка (т.е. интрузии, вызываемой межчелюстными эластическими тягами с опорой на мини-имплантаты) следует учитывать при индивидуальном подборе торка, а при коррекции асимметрии не следует забывать о вертикальном контроле моляров.
