Протокол коррекции мини-имплантатами ассиметрии лица из-за диспропорции задней области лицевого скелета в сагиттальной плоскости
Асимметрия может быть скелетной, альвеолярной и/или функциональной (латеральное смещение нижней челюсти в центральной окклюзии в сочетании с дисфункцией ВНЧС или без нее).
На скелетную форму асимметрии приходится большинство случаев асимметрии лица. По данным литературы, асимметрия лица имеется у 65-75% людей, но она заметна при клиническом обследовании лишь у 34%. Только асимметрия лица, превышающая 3%, клинически значима.
В этиологии асимметрии лица играют роль многие факторы (генетические, врожденные, приобретенные, особенно связанные с поражением ВНЧС), которые обусловливают ее различные клинические формы в зависимости от степени компенсации и индивидуальных особенностей роста пациента. Асимметрия лица часто затрагивает все лицо, но одна из сторон (обычно - правая) бывает изменена в большей степени (рис. 1).
Рисунок 1a-c. (а) Легкая асимметрия лица. Изображения, смонтированные из двух правых (b) и левых (с) половин лица, показывают превалирование размеров правой половины.
Рисунок 1d. Дифференциальная диагностика асимметрии лица дентального и скелетного происхождения. При асимметрии дентального происхождения максиллярная и/или мандибулярная резцовые линии смещены латерально относительно срединной сагиттальной плоскости (ССП), но верхушки корней резцов находятся в одной горизонтальной плоскости. При асимметрии скелетного происхождения костный подбородок и нижние медиальные резцы отклонены латерально относительно ССП (петушиный гребень, носовая кость и межмаксиллярный шов), а верхушки резцов центрированы к их основанию, но смещены относительно ССП. Оси резцов часто бывают отклонены в сторону ССП для компенсации скелетной асимметрии. Часто отмечается наклон переднего и заднего отделов окклюзионной плоскости относительно межзрачковой линии (кант), а рост мыщелковых отростков и ветвей нижней челюсти определяет вертикальное положение нижних моляров. При аномалиях окклюзии II класса скелетные изменения встречаются примерно в 60% случаев, в то время как на дентоальвеолярную патологию верхней и нижней челюстей приходится соответственно по 20%.
Особенно выраженной бывает асимметрия лица, обусловленная нарушением его нормальных пропорций в сагиттальной плоскости (II или III класс по Энглю) и часто связанная с непропорциональным ростом нижней челюсти.
Что касается лечения, то ортодонтической коррекции асимметрии лица длительное время препятствовали недостатки традиционных ортодонтических аппаратов, которые проявлялись при попытке преодолеть различного рода трудности, в частности:
• исправить одновременно в трех плоскостях нарушения окклюзии и пропорций лица;
• предупредить деформации зубного ряда, которые нередко возникают в процессе коррекции, осуществляемой в каком-либо ограниченном сегменте;
• устранить проблемы, связанные с механикой сегментарной коррекции, которая, хотя и сглаживает нежелательные эффекты, возникающие в свободных сегментах, оказывается недостаточной для устранения или предотвращения наклона осей зубов или деформации окклюзионной плоскости;
• справиться с проблемами, возникающими при асимметричном применении ортодонтических устройств, таких как асимметричные внеротовые устройства, транспалатинальная дуга с односторонней активацией, асимметричные межчелюстные эластические тяги и асимметрично устанавливаемые пропульсионные устройства, такие как джампер Джаспера и корректор дистального прикуса Forsus (ЗМ Unitek) (рис. 2);
• исправить вертикальную асимметрию (например, выполнить одностороннюю интрузию или экструзию, ротацию окклюзионной плоскости относительно горизонтали). Сегодня мини-имплантаты позволяют в достаточной мере преодолеть указанные трудности, более точно контролировать перемещение зубов, которое при асимметрии лица требуется осуществлять только на одной стороне.
Рисунок 2a-b. Нежелательные последствия асимметричного применения межчелюстных эластических тяг.
Рисунок 2c. Кант переднего отдела окклюзионной плоскости, обусловленный асимметричной окклюзией II и III класса и поперечной эластической тягой.
Рисунок 2d-e. Асимметрия улыбки, обусловленная кантом окклюзионной плоскости при традиционной биомеханической коррекции с помощью асимметричных межчелюстных тяг.
Рисунок 2f. Нежелательные последствия коррекции альвеолярной дуги в виде ее расширения и деформации в горизонтальной (поперечной) плоскости.
В данной и последующих статьях на сайте МедУнивер рассмотрено исключительно ортодонтическое лечение асимметрии зубных рядов, имеющей только дентоальвеолярное происхождение, с нерезко выраженным скелетным компонентом или без него.
Асимметричные нарушения окклюзии длительное время корректировались традиционными ортодонтическими методами, включающими асимметричные эластические тяги, действующие в переднезаднем направлении (односторонние межчелюстные тяги II или III класса), и поперечные эластические тяги, устанавливаемые в передних сегментах зубных рядов.
Применение таких тяг требует тесного взаимодействия с пациентом, особенно при гипердивергентном типе лицевого скелета; они могут вызвать значительные нежелательные дентально-скелетные (например, ротацию заднего отдела нижней челюсти, деформацию и нарушение симметрии зубного ряда) и эстетические (например, ротацию окклюзионной плоскости по часовой стрелке и против часовой стрелки, наклон линии улыбки относительно межзрачковой линии, обусловленный действием межчелюстных эластических тяг) эффекты. Кроме того, использование асимметричных эластических тяг ассоциируется с нестабильностью результата и развитием рецидивов.
Упомянутые выше ограничения часто заставляют клиницистов прибегать к экстракции премоляров, которая может выправить срединную линию, но требует при этом чрезмерной репозиции резцов.
Сегодня применение мини-имплантатов открывает новые возможности лечения асимметрий лица. Еще несколько лет назад их коррекция была неосуществимой, а теперь она уже позволяет нередко обходиться без экстракции зубов и избежать нежелательных эффектов межчелюстных эластических тяг.
а) Аномалии II класса с асимметрией. Асимметрия лица при аномалиях окклюзии II класса может иметь дентоальвеолярное происхождение (более дистальное расположение нижних моляров или более мезиальное - верхних). Однако чаще имеет место также скелетная асимметрия нижней челюсти.
По результатам анализа конусно-лучевых КТ, проведенного в 2006 г., легкие асимметрии лица наиболее часто бывают обусловлены аномальным положением зубов, в то время как более тяжелые ее формы имеют скелетное происхождение: относительно короткие ветвь и тело нижней челюсти на стороне окклюзии II класса с отклонением срединной линии подбородка в сторону. Такая мандибулярная недостаточность составляет 60% аномалий окклюзии. Молярные асимметрии верхней и нижней челюстей имеют дентальную природу в 20% случаев каждая.
Этот тип асимметрии часто бывает связан с жеванием преимущественно на одной стороне. Более полное описание клинических проявлений было дано Planas, который описал несколько симптомов, характерных для длительного жевания на одной стороне: округлую форму мыщелкового отростка, утолщение тела нижней челюсти, расширение и удлинение верхней альвеолярной дуги и меньший функциональный жевательный угол.
У лиц с тяжелой формой односторонней дисфункции ВНЧС (чаще наблюдаемой у женщин) ветвь нижней челюсти, как правило, имеет меньшую высоту, подбородок отклонен в сторону пораженного ВНЧС, а окклюзионная плоскость ротирована.
Для устранения перечисленных симптомов необходимо учитывать все приведенные выше этиологические и патогенетические факторы.
б) Коррекция верхнечелюстного компонента. При более мезиальном расположении верхних моляров на стороне аномалии II класса коррекцию выполняют путем их дистализации, чтобы восстановить симметрию верхнего зубного ряда.
Если мезиальная позиция моляров обусловлена мезиальным наклоном половины альвеолярной дуги, ретракции иногда можно добиться без применения мини-имплантатов, используя только легкие асимметричные межчелюстные эластические тяги.
Если же моляры действительно смещены мезиально, то применение мини-имплантатов играет существенную роль для надежной дистализации моляров без экстракции премоляров путем их сегментарной ретракции или ретракции половины зубного ряда единым блоком.
После восстановления симметрии боковых сегментов можно установить мини-имплантат для ретракции переднего сегмента и, если это необходимо, выправить отклонившуюся срединную линию зубного ряда, не прибегая к дентальному анкоражу без риска мезиализации ранее дистализированных моляров.
При определении высоты активационных крючков в процессе дистализации моляров ориентиром для врача может служить фронтальная ориентация окклюзионной плоскости (рис. 3).
Рисунок 3. Нежелательные эффекты односторонней тракции за крючок к мини-имплантату, установленному между вторым премоляром и первым моляром в процессе коррекции аномалии окклюзии II класса. Поворот против часовой стрелки во фронтальной и сагиттальной плоскостях окклюзионной плоскости верхнего зубного ряда.
При асимметричной окклюзии II класса окклюзионная плоскость на стороне аномалии расположена выше, поэтому тракцию моляров с целью их дистализации следует осуществлять, зафиксировав тягу на длинном крючке, чтобы воспользоваться преимуществом горизонтального расположения переднего отдела окклюзионной плоскости.
Надо ли устанавливать мини-имплантаты на обеих сторонах или достаточно установить только на стороне аномалии окклюзии II класса?
При некоторых асимметриях лица, имеющих исключительно дентальную природу (например, при односторонней агенезии или после давно выполненной экстракции), иногда бывает возможно установить мини-имплантат только на стороне аномалии (рис. 7-4). Однако в большинстве случаев мы устанавливаем мини-имплантаты в боковых сегментах альвеолярной дуги на каждой стороне, чтобы при необходимости стабилизировать сторону, на которой не нарушено смыкание зубов по II классу, или чтобы преодолеть в процессе лечения нежелательные эффекты, которые могут появиться при длительной асимметричной тракции с опорой на мини-имплантат.
К двусторонней установке мини-имплантатов прибегают также для коррекции мандибулярной асимметрии при помощи одно- или двусторонних межчелюстных эластических тяг III класса (рис. 5) или поперечной эластической тяги с опорой на мини-имплантат в переднем сегменте альвеолярной дуги (рис. 6).
Если мандибулярной асимметрии нет, прибегнуть к двусторонней установке миниимплантатов можно в целях устранения скученности зубов или дентоальвеолярной протрузии нижнего зубного ряда.
Столь разнообразные цели позволяют использовать минимальное количество миниимплантатов для прямого или непрямого анкоража разных перемещений в пределах одного зубного ряда или коррекции дуги-антагониста путем использования межчелюстных эластических тяг.
Рисунок 4. Лечение асимметрии зубных рядов у пациентки с агенезией левых верхних латерального резца и первого премоляра и обоих нижних вторых премоляров
Рисунок 4a-b. Фотографии, сделанные в начале лечения, на которых видны отклонение верхнего зубного ряда влево и полная аномалия окклюзии II класса справа.
Рисунок 4c. Результат коррекции спустя 9 мес.: асимметрия верхней альвеолярной дуги устранена с помощью эластической тяги, фиксированной к установленному на одной стороне миниимплантату (между первым и вторым молярами).
Рисунок 5. Повторная коррекция асимметрии нижнего зубного ряда с помощью лингвальной системы.
Рисунок 5a. Отклонение срединной линии нижнего зубного ряда вправо, односторонняя аномалия окклюзии II класса справа.
Рисунок 5b. Односторонняя дистализация левых нижних зубов с помощью эластической тяги III класса, фиксированной к мини-имплантату, установленному на верхней челюсти.
Рисунок 5c. Коррекция аномалии окклюзии II класса путем дистализации верхнего зубного ряда единым блоком с применением лингвальной системы и опорой на нёбные мини-имплантаты.
Рисунок 5d-e. Фотографии, сделанные по завершении лечения: улыбка стала симметричной, восстановлена срединная линия верхнего зубного ряда на уровне фильтрума.
Рисунок 6. Коррекция асимметричной окклюзии II класса с помощью межчелюстных эластических тяг III класса и передних межчелюстных тяг с опорой на мини-имплантаты.
Рисунок 6a. Фотография пациентки до лечения: отклонение срединной линии нижнего зубного ряда.
Рисунок 6b. Асимметрия переднего отдела нижнего зубного ряда, эктопия нижнего левого клыка и асимметричная окклюзия II класса. План лечения предусматривает коррекцию срединной линии нижнего зубного ряда и контроль осей нижних резцов при асимметричной тракции боковых сегментов после экстракции третьих моляров.
Рисунок 6c-d. Верхний зубной ряд стабилизирован с помощью мини-имплантатов. Мини-имплантаты, установленные на верхней челюсти, устраняют нежелательные последствия применения межчелюстных эластических тяг III класса (т.е. мезиализацию верхнего зубного ряда) и межчелюстной вертикальной эластической тяги в переднем сегменте (т.е. кант окклюзионной плоскости). Срединная линия нижнего зубного ряда была скорректирована за счет латеральной результирующей силы межчелюстных тракций.
Рисунок 6e. Исправлена аномалия окклюзии II класса и восстановлена срединная линия нижнего зубного ряда.
Рисунок 6f. Фотография пациентки после коррекции: восстановлена симметричная улыбка, срединная линия верхнего зубного ряда сохранена в пределах ССП.
в) Коррекция нижнечелюстного компонента. При более дистальном положении нижних моляров и асимметричном недоразвитии нижней челюсти коррекцию можно выполнить с помощью одностороннего применения эластической тяги II класса или любого другого ортопедического пропульсионного устройства (например, аппарата Forsus и других мандибулярных аппаратов для репозиции переднего сегмента). У растущих пациентов односторонняя стимуляция роста нижней челюсти и сопутствующее влияние на альвеолярный отросток часто играют важную роль в восстановлении окклюзии и симметрии лица (рис. 7).
Если лечение требует длительного одностороннего применения эластической тяги II класса или поперечных максилломандибулярных эластических тяг, следует уделить особое внимание сохранению поперечного положения линии улыбки и, если необходимо, установить мини-имплантат в передний сегмент.
И, наконец, следует помнить, что для эффективной биомеханической коррекции с опорой на мини-имплантаты нужно уделить должное внимание дисфункции ВНЧС, которая часто отмечается при аномалиях с асимметрией лица, восстановлению жевания на обе стороны (функциональная реабилитация) и симметричности инклинации клыков к концу лечения (функциональный жевательный угол Планаса).
Рисунок 7. Коррекция нарушения окклюзии II класса справа, ассоциированной со скелетной асимметрией нижней челюсти, с применением мини-имплантата.
Начало лечения.
Рисунок 7a1-7. Пациентка 12 лет обратилась по поводу легкой асимметрии лица (нижняя челюсть отклонена вправо без фронтального перекоса окклюзионной плоскости) и ретрузии подбородка.
При обследовании была выявлена аномалия окклюзии II класса справа (слева смыкание зубов соответствует окклюзии I класса), отклонение срединной линии нижнего зубного ряда вправо. Опрос пациентки подтвердил, что она жует преимущественно на правой стороне. На боковой ТРГ отмечаются нормодивергентный тип лицевого скелета, аномалия окклюзии II класса с лабиальным наклоном нижних резцов.
При исследовании ВНЧС выявлен невправимый вывих на правой стороне, не вызывающий болевых ощущений; отмечены ограничение протрузии и возможность движений в латеральном направлении в правом ВНЧС. Такая дисфункция правого ВНЧС, по-видимому, была одним из факторов, обусловивших асимметричный рост нижней челюсти.
Цель лечения. Цель лечения состояла в том, чтобы исправить асимметрию нижней челюсти и одностороннюю аномалию окклюзии II класса, не прибегая к экстракции премоляров во избежание ухудшения профиля лица (уплощения верхней губы и увеличения носогубного угла), т.е. вновь центрировать мыщелок в суставной ямке так, чтобы подбородок в процессе роста нижней челюсти стал больше выступать вперед.
С первых этапов лечения начата функциональная реабилитация пациентки, направленная на восстановление жевания на левой стороне.
Рисунок 7b1-5. Установлены брекет-системы, и с помощью окклюзионных стопоров, разблокирующих окклюзию, достигнута нервно-мышечная и суставная декомпрессия. Между верхними вторыми премолярами и первыми молярами с обеих сторон установлены мини-имплантаты, на которые планируется прогрессирующее увеличение нагрузки в начале лечения, с целью возможно раннего сагиттального и вертикального контроля верхней челюсти. Учитывая нормальный вертикальный размер лица, между проволочными дугами сначала были установлены легкие эластические тяги (2 унции, или 56,7 г) II класса, чтобы стимулировать скелетную и дентоальвеолярную реакцию.
Рисунок 7c. Контроль высоты и наклона верхних резцов в конце лечения с помощью нитиноловой дуги (заданы кривая Шпее и дополнительный торк +20°). К брекетам нижних резцов прикладывается усилие для вестибулярного торка корней (-6°), чтобы ограничить лабиальный наклон коронок, вызываемый эластическими тягами II класса.
Рисунок 7d1-2. Фотографии, сделанные незадолго до окончания лечения. Эластические тяги II класса в сочетании с проволочными дугами из нержавеющей стали (0,019x0,025 дюйма). На стороне аномалии окклюзии II класса эластические тяги прикреплены к первому нижнему моляру, чтобы максимально увеличить действие на нижний зубной ряд.
Рисунок 7e1-5. Общая продолжительность лечения составила 22 мес. Достигнуто смыкание зубных рядов, характерное для I класса, и совмещение срединных линий верхнего и нижнего зубных рядов.
Рисунок 7e6. Изменение профиля лица пациентки и улучшение улыбки после завершения лечения.
Рисунок 7e7-8. ТРГ в боковой проекции и панорамная рентгенограмма.
Рисунок 7e9. Наложение контуров ТРГ (в целом и отдельных ее частей) до и после лечения.
Завершение лечения. Улучшение профиля лица является основанием для воздержания от экстракции премоляров.
Сравнение панорамных рентгенограмм (расстояния между мини-имплантатом и корнями второго премоляра и первого моляра) подтверждает дистализацию верхней челюсти и коррекцию верхнечелюстного компонента аномалии окклюзии II класса: верхние моляры были корпусно перемещены в дистальном направлении, а зубы, расположенные кпереди от первых моляров, стали ближе к мини-имплантату.
Картина, полученная при наложении контуров ТРГ, соответствует результатам, полученным при сравнительном исследовании результатов лечения с помощью внеротовых ортодонтических устройств и мини-имплантатов аномалий окклюзии II класса; легкая ретракция и интрузия верхних моляров, свидетельствующая о возможности с помощью мини-имплантатов эффективно сдерживать перемещение верхней альвеолярной дуги вниз и вперед в процессе роста нижней челюсти, сыграли существенную роль в коррекции аномалии окклюзии II класса, имевшейся у пациентки, сделав ее подбородок более рельефным.
По сравнению с традиционным способом биомеханической коррекции мини-имплантаты позволяют исправить аномалию окклюзии II класса за счет воздействия на обе альвеолярные дуги и тем самым реже применять эластические тяги; благодаря этому удается избежать мандибулярной гиперкомпенсации, особенно учитывая незначительный рост ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка, о чем свидетельствуют позиция нижних резцов, достигнутая к завершению лечения (верхушки ориентированы на подбородочный симфиз), и хорошее состояние тканей пародонта.
г) Аномалии III класса с асимметрией (слева). Среди пациентов с аномалиями окклюзии III класса асимметричные формы встречаются наиболее часто. По данным Severt и Proffit, 40% аномалий окклюзии III класса асимметричны и часто ассоциированы с односторонней гиперкондилией или даже мандибулярной гемигипертрофией.
При латеральном смещении нижней челюсти в положении центральной окклюзии методом выбора является коррекция с опорой на мини-имплантаты, если были устранены все другие нарушения окклюзии и найдено новое (терапевтическое) положение нижней челюсти.
Поиск ассоциированных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах (наблюдающихся довольно часто и более выраженных на стороне, в которую отклонена нижняя челюсть [9]) также требует начальной подготовки для облегчения субъективных и объективных симптомов (например, применения шин [сплинтов], окклюзионных стопоров). Здесь мы рассмотрим только коррекцию умеренно выраженной асимметрии при окклюзии III класса и аномалии окклюзии средней тяжести у взрослых пациентов, которые отказались от хирургического лечения.
С точки зрения биомеханики коррекция главным образом затрагивает нижний зубной ряд. В связи с межчелюстным соотношением III класса выполняется дистализация нижних моляров с опорой на мини-имплантаты в боковом сегменте нижнего зубного ряда, установка эластических тяг, протянутых от мини-имплантатов, внедренных в верхнюю челюсть (см. рис. 5b), или комбинация этих двух способов.
Однако если у пациента отмечается гипоплазия верхней челюсти, больше внимания следует уделить стимуляции ее роста. В этих случаях чаще применяют межчелюстные эластические тяги от верхних моляров до нижних передних зубов или, лучше, миниимплантатов, устанавливаемых в переднем сегменте нижней челюсти (рис. 8).
Рисунок 8. Коррекция латерального отклонения нижней челюсти.
Пациентка 26 лет обратилась за консультацией по поводу нарушения функции ВНЧС. В возрасте 13 лет ей в течение 2 лет проводилось ортодонтическое лечение, но к концу периода роста возник рецидив.
Подготовка к лечению. В анамнезе ношение ортопедического корсета по поводу идиопатического сколиоза грудного отдела позвоночника (угол искривления позвоночника составляет 25°) и горба, обусловленного ротацией грудной клетки. В литературе имеется много сообщений о появлении асимметрии лица у пациентов со сколиозом. В анамнезе нет указаний на боль или блокаду ВНЧС, но пациентка сообщила о щелчках в левом ВНЧС при жевании. При пальпации ощущался безболезненный щелчок в суставе в начале и в конце открывания рта.
Рисунок 8a1-2. При экстраоральном обследовании пациентки выявлена асимметрия лица. Подбородок (латерогнатия), контуры нижней челюсти, а также гениальный и орбикулярный углы были асимметричны.
Улыбка пациентки обнажает верхний зубной ряд, симметричный относительно срединной линии, отмечается кант окклюзионной плоскости, обусловленный дентоальвеолярной компенсацией асимметрии нижней части лица, связанной со сколиозом.
Рисунок 8b1-3. Интраоральные фотографии пациентки в центральной окклюзии, демонстрирующие девиацию нижнего зубного ряда, эквивалентную ширине одного резца, перекрестный прикус слева на протяжении от клыка до первого моляра и асимметричное окклюзионное соотношение III класса на правой стороне и II класса - на левой. Зубные ряды асимметричные. Ротация и латеральное смещение нижнего зубного ряда с наклоном зубов, компенсирующим скелетную асимметрию.
Рисунок 8c. ТРГ в боковой проекции выявляет вертикальную и переднезаднюю асимметрию правой и левой ветвей нижней челюсти, помимо резко выраженной гипердивергенции лицевого скелета.
Динамическое клиническое исследование окклюзии (рис. 8d1-3):
(1) Препятствий для открывания рта не выявлено; при открывании рта отмечается возвращение срединной линии нижнего зубного ряда к ССП.
(2) На КТ выявлена сложная асимметрия, обусловленная этиологическими факторами всех трех типов.
- Скелетные факторы нижней челюсти: асимметрия формы мыщелков (ветви нижней челюсти: более длинная шейка и костный шип в области правого мыщелка, характерное сужение шейки левого мыщелка), обусловленная гиперкондилией справа, и асимметричная морфологическая адаптация мыщелков, вызванная функциональной нагрузкой вследствие латерального отклонения нижней челюсти.
- Мышечные факторы: латеральное смещение нижней челюсти в позицию, обеспечивающую максимальный бугорково-фиссурный контакт, вызвало постуральную асимметрию мышц-леваторов и жевательной мышцы на стороне, в которую произошло смещение. Такая функциональная асимметрия обусловила кант окклюзионной плоскости на эту сторону.
- Факторы, связанные с дисфункцией ВНЧС: при максимальном открывании рта отмечен подвывих левого мыщелка нижней челюсти и смещение его кпереди от суставного возвышения височной кости, обусловливающее центрирование срединной линии нижней челюсти. Гипермобильность мыщелка нижней челюсти часто бывает ассоциирована с дисфункцией ВНЧС, в частности с обратимым или необратимым смещением суставного диска, причем на стороне, в которую отклонена нижняя челюсть, мыщелок имеет меньшие размеры, а смещение суставного диска наблюдается чаще. Эти изменения подтверждаются данными литературы.
В рассматриваемом случае речь идет о латерогнатическом типе структурной асимметрии, полиэтиологичной по своей природе и ассоциированной с бессимптомным поражением мыщелка и суставного диска, так как пациентка не жалуется на боль или блокаду сустава.
Рисунок 8d1-3.
Цель лечения состояла в том, чтобы уменьшить асимметрию лица, исправить левосторонний перекрестный прикус и устранить латеральную девиацию нижней челюсти. Асимметричный наклон окклюзионной плоскости и форму зубных рядов предполагалось сохранить, чтобы компенсировать скелетную асимметрию. Кроме того, физиотерапевт проводил занятия по укреплению мышц жевательного комплекса и коррекции жевательного поведения, призванные ограничить чрезмерную трансляцию мыщелка на левой стороне.
Тяжесть асимметрии и ее скелетное происхождение указывали на необходимость хирургического лечения, однако пациентка от него отказалась, так как ей нужно было только восстановить окклюзию и улучшить жевательную функцию, а эстетическая сторона коррекции ее не интересовала.
Было решено провести двухэтапное ортодонтическое лечение (рис. 8е1-2):
(1) поиск терапевтического положения нижней челюсти с помощью модели, установленной в артикулятор. Цель ортогнатического лечения состояла в латеральной репозиции нижней челюсти для уменьшения альвеолярной компенсации в поперечной плоскости. Особое внимание пришлось уделить субъективным и объективным клиническим проявлениям краниомандибулярной дисфункции;
(2) на интраоральных фотографиях показаны области, в которых предстоит выполнить асимметричные перемещения зубов, чтобы достичь максимального бугорково-фиссурного контакта в исходном положении нижней челюсти (сужение зубного ряда в области верхних левых первого и второго моляров, расширение - в области нижних левых первого и второго моляров; расширение, а также интрузия сегмента от верхнего правого клыка до второго моляра).
Рисунок 8e1-2.
Рисунок 8f1. Латеральная репозиция нижней челюсти. Композитные окклюзионные стопоры установлены на зубы, участвующие в ведении нижней челюсти (верхние и нижние левые клыки и первые премоляры -желтые стрелки).
Рисунок 8f2. На левой стороне с помощью анкоража, обеспечиваемого срединными нёбными мини-имплантатами, достигнуто сужение левого молярного сегмента. На правой стороне с помощью погружного буккального мини-имплантата осуществлена экспансия верхней альвеолярной дуги.
Мини-имплантаты позволили предотвратить экструзию зубов в процессе поперечного перемещения, несмотря на резко выраженный гипердивергентный тип лицевого скелета. Они также помогли выправить горизонтальную линию улыбки за счет интрузии зубов правого бокового сегмента.
Воссоздание исходного положения зубных рядов в ходе ортодонтического лечения.
Рисунок 8g1. Перемещение зубов в новое положение центральной окклюзии потребовало выполнения ретракции нижнего зубного ряда.
Рисунок 8g2. Двухэтапная ретракция нижнего зубного ряда: пациентке были установлены два мини-имплантата на нижнюю челюсть между правыми вторым премоляром и первым моляром и между левыми первым и вторым молярами (мини-винты диаметром 1,3 мм и длиной 7 мм), чтобы не использовать межчелюстные эластические тяги III класса с их нежелательными гнатическими и дентальными эффектами в вертикальной плоскости (например, экструзией верхних моляров, ротацией нижнего заднего сегмента и компенсаторной экструзией нижних резцов с чрезмерным удлинением подбородочного симфиза). Сжатая титановая пружина установлена между первым моляром и жестко фиксированным к мини-имплантату винтовым стопором на проволочной дуге, размещенным дистальнее первого премоляра.
Рисунок 8g3-4. Сопутствующая ретракция моляров и зубов переднего сегмента нижнего зубного ряда. Путем перемещения винтового стопора дистальнее вдоль проволочной дуги активирована пружина, выполняющая дистализацию моляров, ретракционная титановая пружина (слева - эластическая тяга) протянута к крючку средней длины, для того чтобы сохранить направление вектора ортодонтической силы параллельным окклюзионной плоскости.
Рисунок 8h1-2. Рентгеновские томограммы, полученные на этапе перемещения зубов.
(1) Ретракция нижнего правого первого моляра. Обратите внимание на след, оставленный мезиальным корнем дистализированного моляра. Перемещение мини-имплантата мезиальнее дистализированного моляра.
(2) Для осуществления перемещения были установлены мини-имплантаты (диаметром 1,3 мм, длиной 7 мм) между нижними левыми первым и вторым молярами и выполнена ретракция моляров.
Рисунок 8i1-3. После ретракции резцово-клыкового сегмента единым блоком с помощью асимметричных вертикальных межчелюстных эластических тяг был достигнут бугорково-фиссурный контакт. Компенсация скелетной асимметрии достигнута с помощью асимметричной инклинации зубов.
Рисунок 8j1-3. ТРГ в боковой и прямой проекциях в положении привычной окклюзии после завершения лечения.
(1) ТРГ в боковой проекции: скелетная асимметрия уменьшилась (менее выраженное двоение контуров ветви и тела нижней челюсти), степень дивергенции лицевого скелета не увеличилась.
(2) Фронтальная рентгенограмма черепа. Поперечная дентоальвеолярная компенсация резидуальной скелетной асимметрии в основном происходит за счет нижней челюсти.
(3) Трехмерная реконструкция изображения показала более концентрическое положение левого мыщелка.
Рисунок 8k1-2. Наложение контуров ТРГ (в целом и отдельных областей): ретракция нижнего зубного ряда. Вертикальный контроль и недопущение увеличения гипердивергенции достигнуты за счет сохранения вертикального размера верхних и нижних моляров и максимального подавления экструзии нижних резцов.
Рисунок 8l1-2. Фотографии лица пациентки: асимметрия нижней трети лица уменьшилась. Произошла гармонизация окклюзионной плоскости относительно горизонтали, уменьшилась девиация резцовой линии верхней челюсти относительно фильтрума при улыбке, инклинация верхних клыков вполне приемлема.
Рисунок 8m1-3. Интраоральные фотографии, сделанные через год после удаления ортодонтического аппарата.
Завершение лечения. Лечение тяжелой мандибулярной асимметрии у взрослых чаще всего требует ортогнатического хирургического вмешательства. Односторонняя гиперкондилия часто обусловливает скелетную форму аномалии окклюзии III класса и кант окклюзионной плоскости. Применение мини-имплантатов по сравнению с традиционными устройствами ортодонтической коррекции дает возможность горизонтально сориентировать передний и задний отделы окклюзионной плоскости путем односторонней интрузии, исправить соотношение III класса и составить дальнейший план лечения. Вертикальный контроль моляров на этих этапах лечения дает возможность предотвратить усиление дивергенции лицевого скелета.
В рассмотренном случае у пациентки тактика ортодонтической коррекции определялась рядом факторов, в частности:
• незначительным поперечным несоответствием между челюстями при терапевтическом положении нижней челюсти относительно верхней;
• желанием пациентки в первую очередь улучшить функцию; эстетический результат и асимметрия улыбки, которая оставалась после коррекции ангуляции верхних резцов, были вполне приемлемы;
• умеренной выраженностью скелетной аномалии окклюзии III класса, которую можно было скомпенсировать на дентоальвеолярном уровне за счет перемещения резцов;
• отсутствием боли и ограничения при открывании рта перед началом лечения. Можно было усомниться в том, что мыщелки адаптируются к терапевтическому положению нижней челюсти. Тем не менее усугубления симптомов со стороны ВНЧС в процессе ортодонтического лечения не было;
• возможностью добиться стабильной окклюзии за счет морфологической и функциональной коррекции асимметрии путем лечения и реабилитации пациентки, которые восстановили симметричное использование жевательного аппарата.
