Показания и протоколы применения мини-имплантатов для протракции моляров
Несмотря на свою привлекательность в качестве альтернативы протезированию зубов, мезиализация моляров длительное время ассоциировалась с проблемой неадекватного анкоража передних зубов, а при односторонней мезиализации моляров - с риском вызвать асимметрию зубного ряда. Поэтому все более популярными для преодоления трудностей, связанных с неконтролируемой мезиализацией моляров, становятся способы коррекции с применением мини-имплантатов.
Для осуществления переднего анкоража в настоящее время используют мини-имплантаты, которые во многих случаях дают надежный результат при коррекции аномалий окклюзии независимо от ее типа.
а) Показания:
• Закрытие свободного пространства в зубном ряду на участках адентии, когда протезирование зубов по тем или иным причинам оказывается невыполнимым.
• Сохранение третьих моляров при замещении первого и второго моляров вторым и третьим молярами.
• При резорбции альвеолярного гребня некоторые авторы находят возможным не выполнять предымплантационную трансплантацию кости, а осуществить вместо этого мезиализацию второго моляра на место отсутствующего первого. Полагают, что такое перемещение зуба стимулирует рост кости на беззубом участке альвеолярного отростка, а место, освободившееся после мезиального перемещения моляра, оказывается более благоприятным для имплантации.
• Необходимость уменьшить количество дентальных имплантатов или перераспределить места имплантации в случаях, когда отсутствуют несколько зубов, а биологические особенности пародонта (состояние кости, десен) не препятствуют ортодонтической коррекции.
б) Противопоказания:
• Резко выраженная резорбция альвеолярного гребня, в частности на буккальной стороне, и связанный с этим риск обнажения корней мезиализируемого моляра.
• Отсутствие прикрепленной десны на беззубом участке альвеолярного отростка.
• Поражение пародонта моляра, который предстоит мезиализировать, и связанный с этим риск усугубления патологических пародонтальных изменений.
в) Места наиболее частой установки мини-имплантатов:
• Межкорневой промежуток между клыком и первым премоляром или между премолярами, если в первой позиции места недостаточно.
• Межкорневой промежуток между клыком и латеральным резцом лежит в другой плоскости, и установленный в нем мини-имплантат делает перемещение более сложным с биомеханической точки зрения, за исключением случаев использования его для непрямого анкоража.
г) Протоколы биомеханической коррекции. Ниже приведены общие принципы, которым нужно следовать при использовании мини-имплантатов для мезиализации моляров:
• прежде чем приступить к мезиализации моляров, следует выровнять кривую Шпее;
• для мезиализации моляров необходимо использовать жесткую проволочную дугу (из нержавеющей стали, размером 0,019x0,025 дюйма);
• чтобы лучше регулировать процесс мезиализации моляров (дистальный наклон, торк, ротацию), на проволочную дугу желательно нанести соответствующие изгибы и последовательно их активировать (и помните: терпение - это достоинство);
• включение вторых моляров в процесс мезиализации делает ее более управляемой. При установке мини-имплантатов отпадает необходимость усиления заднего анкоража и можно не опасаться неконтролируемой ретракции резцов;
• при лингвальной или нёбной тракции всегда следует контролировать ротацию перемещаемых зубов. Чаще всего тягу осуществляют вдоль проволочной дуги. В этом случае следует дополнительно установить на верхней челюсти нёбный мини-имплантат (или, при лингвальной методике, буккальный имплантат);
• протракция с опорой на мини-имплантаты может быть как одно-, так и двусторонней.
д) Способы биомеханической коррекции в зависимости от типа анкоража:
1. Прямой анкораж (рис. 1). Скользящая механика. Мезиализацию моляра осуществляют с помощью тяги, фиксируемой к нему и непосредственно к мини-винту. Сила должна быть приложена ближе к центру ротации моляра с помощью рычага, чтобы добиться корпусного перемещения.
Рисунок 1a. Мезиализация моляра с использованием прямого анкоража: скользящая механика.
Рисунок 1b. Пациентка 20 лет обратилась за консультацией по поводу имеющейся у нее максилло-мандибулярной дентоальвеолярной протрузии. Ранее при ортодонтическом лечении ей была выполнена экстракция четырех премоляров, а относительно недавно она лишилась также нижних первых моляров. Третьи нижние моляры у нее еще не прорезались. План лечения предусматривал уменьшение протрузии с помощью дистализации верхних моляров и мезиализацию нижних вторых моляров на место, оставшееся после первых моляров.
Рисунок 1c-d. Скользящая механика: тракция и дистальный наклон моляра с опорой на мини-имплантат.
Рисунок 1e-f. Вертикализация моляра при помощи кантилевера, фиксированного к мини-имплантату (е), и интраоральная фотография, сделанная по завершении лечения (f).
Рисунок 1g-h. Панорамные рентгенограммы до и после лечения.
Рисунок 1i. ТРГ в боковой проекции до и после лечения.
Рисунок 1j. Фотографии до и после лечения. Улучшение профиля лица пациентки.
Анатомические условия (недостаточная глубина преддверия и особенно небольшая высота прикрепленной десны у пациентов с гиподивергентным типом лицевого скелета) нередко ограничивают длину плеча рычага, что обусловливает мезиальный наклон моляра.
Трение, возникающее между трубкой, установленной на моляре, и проволочной дугой, может привести к заклиниванию дуги и обусловить форсирование мезиализирующей тяги, которая будет передаваться резцам (рис. 2).
Рисунок 2a-b. Заклинивание проволочной дуги в трубке моляра, вызванное его мезиальным наклоном. Контакт между проволочной дугой и стенками трубки или паза брекета искривляет проволоку, вызывая «заедание» при скольжении (в отличие от образования зазубрин, которые представляют собой стойкую деформацию проволочной дуги).
Рисунок 2c-e. Продолжение мезиализации моляра вызывает лабиальный наклон резцов.
Применение мини-имплантатов не устраняет необходимости тщательно планировать брекет-систему перед началом лечения и контролировать механику в процессе лечения, чтобы предупредить нежелательные эффекты, связанные с использованием мини-имплантатов.
3. Петлевая механика (рис. 3). Преимущество мезиализирующих петель состоит в устранении возможного заклинивания проволоки в трубке, наблюдаемого при скользящей механике, и связанного с ним риска лабиального наклона резцов. Однако при этом способе возникают трудности, связанные с регулированием отношения сила/момент силы, необходимым для того, чтобы перемещение моляров приближалось к корпусному.
Рисунок 3. Мезиализация нижнего моляра с помощью петлевой механики. Мезиальная ножка петли пассивно прикреплена к мини-имплантату, чтобы нейтрализовать возможную реакцию переднего сегмента зубного ряда.
По завершении мезиализации или когда для закрытия свободного промежутка используется первый моляр, при петлевой механике уменьшается активационное пространство.
4. Непрямой анкораж (рис. 4). Используя жесткую фиксацию переднего сегмента зубного ряда (уже выровненного и стабилизированного) к мини-имплантату, можно с помощью непрямого анкоража сохранить традиционную механику коррекции, прилагая силу в плоскости проволочной дуги.
Рисунок 4a. Интраоральная фотография, сделанная в начале лечения: персистирующий первичный анкилоз вторых моляров.
Рисунок 4b-c. После выравнивания зубного ряда клыки и первые премоляры с обеих сторон были фиксированы к мини-имплантатам. Мезиализация первого и второго моляров с опорой на передний сегмент зубного ряда и мини-имплантаты.
Рисунок 4. Дебондинг верхних зубов. Для облегчения мезиализации моляра от мини-имплантата верхней челюсти были протянуты эластические тяги II класса. Моляры были мезиализированы примерно на 10 мм, а резцы удалось удержать в оптимальном положении.
Данный способ имеет следующие преимущества:
• пациенты чувствуют себя более комфортно, поскольку не используются петли и рычаги;
• устраняются нежелательные побочные эффекты, которые возникают в переднем сегменте зубного ряда.
Однако активация в плоскости проволочной дуги вызывает более значительный наклон и вертикализацию мезиализируемых моляров и даже может стать причиной резорбции корней зуба.
5. Мезиализация верхних моляров. Протоколы биомеханической коррекции такие же, как при мезиализации нижних моляров, кроме того, существует возможность устанавливать иногда нёбные мини-винты для предотвращения ротации в горизонтальной плоскости.
Рисунок 1. Мезиализация моляра с использованием прямого анкоража.
Рисунок 4. Мезиализация моляра с помощью непрямого анкоража.
Аномалия окклюзии II класса 1-го подкласса, агенезия нижних вторых премоляров и сбалансированная позиция нижних резцов. Пациенту была выполнена коррекция с экстракцией верхних первых премоляров и последующей ретракцией верхних моляров и мезиализацией нижних моляров с помощью непрямого анкоража к миниимплантатам.
Рисунок 5. Коррекция аномалии окклюзии II класса при агенезии нижних вторых премоляров.
Подготовка к лечению.
Рисунок 5a. Фотографии лица пациентки: ретрогнатия нижней челюсти и очевидное истончение мягких тканей.
Рисунок 5c1-5. На представленной панорамной рентгенограмме видна необычная форма зачатка верхнего левого второго премоляра. ТРГ в боковой проекции в привычной окклюзии: гипердивергентный тип лицевого скелета, I скелетный класс, протрузия нижних резцов.
Цель и способы лечения. Раньше мезиализацию моляров нижней челюсти на большое расстояние выполняли редко. Это объясняется тем, что трудно было сохранить нормальное направление осей нижних резцов и резцовую линию и избежать чрезмерной лингвальной репозиции резцов со всеми вытекающими из этого негативными эстетическими последствиями. В рассматриваемом случае были установлены два мини-имплантата между нижними клыками и первыми премолярами и осуществлена сегментарная мезиализация нижних моляров.
Этапы лечения.
Рисунок 5d. На КТ видны два мини-имплантата диаметром 1,5 мм и длиной 8 мм, установленные на уровне нижнего края прикрепленной десны.
Рисунок 5e1-3. Биомеханика протракции моляров: контролировать перемещение моляров в этом случае труднее, поскольку требуется мезиализация последнего моляра.
(1) Скользящая механика с помощью плеча силы, действующей на моляр.
(2) Петлевая механика, применяемая для устранения нежелательных эффектов, связанных с лабиальным наклоном нижних резцов.
(3) Противодействие мезиальной ротации (нанесение на проволочную дугу внутреннего изгиба и установка эластомерной цепочки от крючка на лингвальной поверхности моляра до проволочной дуги).
Завершение лечения.
Рисунок 5f1-5. Увеличение изгибов второго порядка на уровне нижних клыков и латеральных резцов для компенсации маленьких размеров верхних латеральных резцов.
Рисунок 5g1. Панорамная рентгенограмма, полученная по завершении лечения: оси моляров удалось сохранить; незначительная резорбция дистальных корней первых моляров.
Рисунок 5g2. ТРГ в боковой проекции, полученная по завершении лечения, подтверждает оптимальную репозицию нижних резцов и контроль вертикального размера нижней челюсти.
Рисунок 5h1-2. Наложение контуров ТРГ демонстрирует хороший вертикальный контроль нижнего зубного ряда в процессе мезиализации. Ограничение вертикального роста мыщелкового отростка, ассоциированного с гипердивергентным типом лицевого скелета, и отсутствие экструзии моляров облегчает ротацию нижней челюсти вперед и интегрирует погонион в профиль лица. Мини-имплантаты позволяют обойтись без применения межчелюстных эластических тяг II класса и тем самым избежать нежелательного влияния на окклюзионную плоскость (экструзию нижних моляров и переднего сегмента верхнего зубного ряда).
Рисунок 5i1-3. Интраоральные фотографии через 2 года ретенции после окончания лечения.
Рисунок 5j. Фотографии лица пациентки: профиль лица стал более выпуклым и гармоничным в результате ротации нижней челюсти вперед.
Резюме. Мини-имплантаты позволяют обойтись без использования межчелюстных эластических тяг и, следовательно, избежать экструзии нижних моляров в процессе мезиализации, противопоказанной пациентам с гипердивергентным типом лицевого скелета.
