Подбородочный симфиз достаточно часто используется в качестве донорского участка костных трансплантатов при реконструктивных вмешательствах для устранения дефектов альвеолярного гребня с целью последующей установки дентальных имплантатов.

Сравнительные клинические исследования эффективности костных трансплантатов из подбородка, гребня подвздошной кости и ребра для устранения дефектов альвеолярных гребней показали незначительное число осложнений и значительно меньшую резорбцию костных трансплантатов из области симфиза.

Экспериментальные исследования позволяют предположить, что костные трансплантаты внутримембранного происхождения резорбируются меньше, чем энхондрального. Этот факт объясняют быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

Для предупреждения избыточной резорбции костных блоков из подбородочного симфиза рекомендуется устанавливать имплантаты не позже, чем через три месяца после трансплантации. При надежной фиксации трансплантата и имплантата обе операции можно провести одновременно.

В области симфиза можно получить больше кости, чем из других внутриротовых источников, например бугров верхней челюсти, скуловой кости, неба, венечного отростка нижней челюсти. К другим преимуществам использования области подбородка относят: незначительную послеоперационную болезненность, отсутствие необходимости в госпитализации в большинстве случаев (что позволяет снизить стоимость лечения), короткий реабилитационный период, отсутствие шрамов на коже.

Симфиз является надежным источником кости и не требует применения сложных инструментов. Кроме того, довольно легко получить согласие пациента на проведение вмешательства в этой зоне.

а) Хирургическая анатомия. Границами подбородочного симфиза являются: латерально - подбородочные отверстия, сверху - корни резцов, клыков и первых премоляров. Кость покрывают мягкие ткани, представленные надкостницей, подбородочной мышцей, подслизистым слоем и некератинизированной слизистой.

Резцовые ветви подбородочного нерва и артерии, иннервирующие и кровоснабжающие передние зубы, анастомозируют с сосудами и нервами противоположной стороны. Кость в этой области характеризуется значительной плотностью.7

Средний объем трансплантата из подбородочного симфиза составляет 7,71 мл, а размер кортикально-губчатого блока - 20,9x9,9x6,9 мм.

б) Хирургические манипуляции:

1. Анестезия. Костные трансплантаты в области подбородка обычно получают в условиях местной анестезии, в некоторых случаях можно использовать внутривенную седацию.

Уменьшить интраоперационное кровотечение можно с помощью проводниковой анестезии обоих подбородочных нервов и инфильтрационной анестезии мягких тканей в области вмешательства.

2. Доступ. Существует два принципиально разные доступа к подбородочному симфизу (рис. 1а и b). При внутрибороздковом доступе разрез проводят через кератинизированную десну вблизи передних зубов. Обычно используют лезвие № 11 или 15, уделяя особое внимание рассечению сосочков (рис. 2а и b). Для предупреждения разрывов мягких тканей рекомендуется создание расширенного доступа. Мобилизирующие разрезы проводят на уровне клыков или первых премоляров (рис. 3а и b).

При вестибулярном доступе разрез проводят на 5 мм апикальнее границы кератинизированной десны для облегчения наложения швов. Слизистую, мышцу и надкостницу рассекают одним движением (рис. 4а и b).

Хотя внутрибороздковый доступ требует больше времени, он сопровождается меньшим отеком и болью, поскольку сохраняется целостность надкостницы и мышцы. Единственным противопоказанием к использованию внутрибороздкового доступа является пародонтит тяжелой степени.

В обоих случаях надкостницу отслаивают осторожно, стараясь не травмировать лоскут и десневые сосочки. Ближе к основанию нижней челюсти (в области прикрепления мышцы) имеются пучки прободающих коллагеновых волокон, для отделения которых от кости рекомендуется использовать острый распатор. В латеральную сторону надкостницу отслаивают до подбородочных отверстий. Поднадкостничная отслойка позволяет предупредить повреждение подбородочных нервов.

в) Получение трансплантата. Для безопасного получения трансплантата в подбородочной области придерживаются правила «трех пятерок», которое заключается в отступлении на 5 мм апикально от верхушек корней зубов, медиально от подбородочных отверстий и кверху от нижней границы нижней челюсти (рис. 5а и b).

В зависимости от размера устраняемого дефекта и требуемого количества кости используют различные методы получения трансплантата.

Для получения кортикально-губчатого блока адекватного размера необходимо провести тщательный анализ дефекта или принимающего ложа.

Для забора блоков используют следующие инструменты:

• Фиссурный бор (№ 702) - недорогой, но очень эффективный инструмент. Позволяет провести точный распил достаточной ширины для введения костного долота (рис. 6а и b).

• Пила оптимально осциллирующая. Распилы должны быть сходящимися в направлении от поверхности кости (рис. 7а и b).

• Диск, как и пила, позволяет провести очень тонкий распил, однако вместе с диском необходимо использовать защитный щиток, чтобы не повредить мягкие ткани. Тем не менее, даже щиток не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей (рис. 8а-с).

• Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикально-губчатых блоков цилиндрической формы. В зависимости от диаметра трепана можно получить блок размером от 4 до 10 мм (рис. 9а-е).

В большинстве случаев полученный блок будет кортикально-губчатым, т.е. язычная кортикальная пластинка останется интактной. Это ограничивает объем полученной кости, но позволяет предупредить повреждение анатомических структур дна полости рта и, что особенно важно, пролегающих там сосудов.

Независимо от используемых для остеотомии инструментов, тактильное ощущение язычной кортикальной пластинки всегда довольно отчетливо. Следует отметить, что использование фиссурных боров позволяет точно контролировать распил.

При необходимости получения костного трансплантата максимального объема целесообразно проводить вертикальный распил по средней линии, поскольку это облегчает дальнейшее использование костных долот (рис. 10).

После завершения остеотомии в распил устанавливают острое изогнутое костное долото, которым отделяют костный блок, осторожно наклоняя инструмент (рис. 11а и b).

После получения блока оставшуюся в донорском участке губчатую кость можно собрать костными кюретами. Перед припасовкой и фиксацией трансплантата рекомендуется ушить донорский участок для предупреждения избыточной кровоточивости и уменьшения риска инфекционных осложнений.

Кровотечение из донорского участка обычно можно остановить, прижав на несколько минут салфетку. При неэффективности этого способа используют гемостатические средства, или коллагеновую мембрану, или губку. Последние несколько лет в донорском участке авторы используют БоТП, которая обеспечивает быстрый и надежный гемостаз.

У пожилых пациентов для улучшения регенерации рекомендуется применение смеси бычьего гидроксиапатита и БоТП (рис. 12а и b). У молодых пациентов перед ушиванием надкостницы в рану можно вводить БоТП для обеспечения гемостаза.

При вестибулярном доступе делают непрерывный шов резорбируемой нитью толщиной 4-0, а при бороздковом - узловые швы нитью толщиной 5-0 (рис. 13а—с).

После получения костного блока его следует как можно лучше адаптировать к принимающему ложу. Это особенно важно при использовании кости внутримембранного происхождения, поскольку она характеризуется значительной жесткостью. При неудовлетворительной адаптации пространство между блоком и принимающим ложем может заполниться фиброзной тканью или, что еще хуже, способствовать инфекции. Необходимо отметить, что адаптировать такие трансплантаты к дефекту довольно просто.

Одного компрессионного винта на блок достаточно для адекватной фиксации последнего к реципиентному ложу (рис. 14а-с). Причем, необходимо добиваться максимально плотной адаптации трансплантата к поверхности дефекта (рис. 15а и b). При необходимости использования костной стружки костные блоки измельчают в костной мельнице. Целесообразно смешивать костную стружку с БоТП, которая склеивает частицы кости, облегчает работу с материалом и его введение (рис. 16).

Как было отмечено выше, установку имплантатов можно проводить либо одновременно с трансплантацией, либо через 2-6 месяцев после нее.

Одновременная с трансплантацией установка имплантатов возможна только при условии достижения абсолютной стабильности трансплантата и имплантата (рис. 17a-l). При использовании костных блоков отсроченную имплантацию можно проводить уже через 2-3 месяца, а при использовании костной стружки - через 4-6 месяцев. В последнем случае фиксирующие винты удаляют во время установки имплантатов (рис. 18a-m).

в) Послеоперационный уход. Для предупреждения значительного отека рекомендуется использовать давящие повязки и холодные компрессы. Пациенту назначают антибиотики и противовоспалительные средства, а также рекомендуют использовать мягкую зубную щетку в области вмешательства.

г) Осложнения:

1. Интраоперационные:

- Повреждение нервов. Необходимо визуализировать оба подбородочные нерва для их защиты от повреждения, предупреждения сдавливания и растяжения. Важнейшая роль в этом принадлежит ассистенту, который удерживает лоскут и следит за целостностью и степенью натяжения нервов, особенно во время остеотомии.

Резцовые ветви нижнечелюстного нерва проходят глубоко в области симфиза и обнажаются при получении губчатой кости из этого донорского участка. Повреждение резцовых ветвей приводит к нарушению иннервации различной степени выраженности.

- Повреждение зубов. Существует риск повреждения корней зубов нижней челюсти или подбородочного нерва. Тщательное рентгенологическое исследование, включающее в себя панорамные снимки и, при необходимости, компьютерную томографию, а также использование отступа на 5 мм апикальнее верхушек клыков во время проведения верхнего распила, позволяет предупредить эти осложнения.

2. Послеоперационные:

- Отек. При использовании подбородочного симфиза в качестве донорской области возникает послеоперационный отек различной степени выраженности. При внутрибороздковом доступе мышечные волокна не повреждаются, что обусловливает меньший отек и боль.

д) Варианты применения костного аутотрансплантата с подбородка в стоматологии. Костные трансплантаты из подбородочного симфиза можно использовать при различных реконструктивных вмешательствах как на верхней, так и на нижней челюсти (см. статьи с клиническими примерами - просим пользоваться формой поиска выше).

Этот донорский участок используется при необходимости получения небольших или средних костных блоков.

Чаще всего костные блоки из подбородочного симфиза применяют по типу вкладки или накладки для устранения дефектов верхней челюсти и по типу накладки в дистальных отделах нижней.

- Также рекомендуем "Клинический пример применения костного аутотрансплантата с подбородка для устранения недостатка ширины нижней челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.2.2023