Принципы трансплантации кости (костной пластики) в стоматологии
а) Правила работы с костными трансплантатами:
1. Хранение. Главная задача при получении костного трансплантата заключается в сохранении максимально возможного количества жизнеспособных остеобластов.
Необходимо сохранять стерильность с момента отделения трансплантата из донорского участка и до его фиксации в принимающем ложе. После получения трансплантат следует хранить в салфетке, смоченной в изотонической сыворотке, или, предпочтительнее, в аутогенной крови или богатой тромбоцитами плазме (БоТП) (рис. 1а и b). Хранение трансплантата в физиологическом растворе может ускорить цитолиз. Некоторые авторы рекомендуют насыщать трансплантат антибиотиком, чтобы защитить его до момента полной реваскуляризации.
Рисунок 1a, b. Губчатая кость, полученная из большеберцовой кости, до (а) и после (b) смешивания с БоТП и неорганическим ксеногенным костным материалом. Такая комбинация улучшает манипуляционные свойства трансплантата и замедляет резорбцию.
2. Адаптация трансплантата. В большинстве случаев трансплантат необходимо адаптировать к поверхности дефекта. Сложность адаптации к реципиентному ложу прямо пропорциональна относительному количеству кортикального вещества (жесткости) трансплантата.
Губчатый трансплантат обычно измельчают и вводят с помощью стерильного шприца или специального инструмента в полость или пространство (например, верхнечелюстную пазуху).
Для улучшения манипуляционных характеристик губчатого трансплантата или измельченной кости рекомендуется использование БоТП в качестве биологического носителя. Такая плазма склеивает частички материала, облегчает работу и введение костной стружки (рис. 2).
Рисунок 2. Костный «комок» подготовлен к использованию
Для успешного заживления кортикальные и комбинированные блоки необходимо адаптировать и плотно фиксировать к принимающему ложу. Большие трансплантаты из гребня подвздошной кости или свода черепа перед адаптацией необходимо распиливать на несколько частей.
Перед получением трансплантата очень важно максимально точно оценить его форму и размер, чтобы исключить бесполезную трату материала и уменьшить послеоперационный дискомфорт и боль (рис. 3а и b).
Рисунок 3а, b. Планирование трансплантации кости включает в себя определение необходимого объема трансплантата с помощью компьютерной томограммы. Планируется реконструкция гребня в области значительной атрофии верхней челюсти с помощью кортикально-губчатых блоков из гребня подвздошной кости. Точное определение объема трансплантата необходимо для уменьшения послеоперационного дискомфорта и боли
Для придания костному блоку нужной формы необходимы пилы, боры и ронжиры (костные кусачки). При необходимости использования измельченного материала может потребоваться костная мельница.
3. Принимающее ложе. Подготовка реципиентного ложа включает в себя адекватную отслойку надкостницы и очистку поверхности кости от остатков соединительной ткани.
Для активации принимающего участка рекомендуется проводить множественную перфорацию кортикальной пластинки фиссурным бором. Это может способствовать врастанию сосудов и перемещению остеогенных клеток из губчатого вещества ложа в трансплантат.
4. Фиксация. Фиксация костных блоков производится с помощью винтов. Число винтов, необходимых для жесткой фиксации блоков, является предметом споров.
В большинстве случаев для фиксации относительно небольшого блока достаточно одного винта (рис. 4a-d). Большие блоки, особенно из гребня подвздошной кости, часто требуют гибкой припасовки и использования двух и более винтов для достижения оптимальной фиксации (рис. 5а-с).
Рисунок 4а-с. Выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти. Планируется реконструктивное вмешательство с использованием костных блоков с гребня подвздошной кости. Каждый блок фиксируют одним винтом
Рисунок 4d. Протяженный костный блок со свода черепа фиксирован в дистальной части нижней челюсти одним компрессионным винтом
Рисунок 5а-с. В некоторых ситуациях длинные блоки необходимо согнуть по форме переднего отдела верхней челюсти. Это является одним из показаний к использованию нескольких винтов для фиксации. Кортикально-губчатые блоки из гребня подвздошной кости легко сгибаются благодаря тонкой и эластичной кортикальной пластинке
Винт должен создавать компрессию, для этого диаметр отверстия в костном блоке должен быть больше диаметра винта. В таком случае штифт винта будет свободно вращаться в трансплантате, а головка винта прижмет трансплантат к принимающему ложу. В настоящее время для фиксации костных блоков используют винты диаметром 1,5-2 мм. Жесткая фиксация является непременным условием заживления и перестройки трансплантата, а компрессионный винт является лучшим способом ее достижения.
В некоторых случаях не удается использовать винты - тогда используют проволоку или костный шов для защиты трансплантата от нагрузки в периоде заживления (рис. 6а-с).
Рисунок 6а-с. Одномоментная установка имплантата и костного трансплантата. Фиксация блока винтом невозможна, поэтому используют резорбируемую нить толщиной 4-0, проведенную через кортикальную пластинку. Такую методику применяют только в случаях, когда трансплантат надежно защищен от натяжения и давления
4. Ушивание мягких тканей. Герметичное ушивание раны является обязательным условием успеха операции независимо от вида использованного трансплантата и области вмешательства. В связи с этим форма лоскута имеет особенно большое значение. Сохранение кровоснабжения, интактной надкостницы, предупреждение разрывов слизистой способствуют лучшему заживлению. Очень часто при увеличении объема кости становится недостаточно мягких тканей для ушивания раны.
В таких случаях необходимо сделать послабляющие разрезы надкостницы, которые должны быть параллельны краям лоскутов. Послабляющие разрезы позволяют мобилизовать надкостницу и ушить лоскуты без натяжения. Некоторые рекомендуют использование БоТП для улучшения заживления мягких тканей.
5. Повторное вмешательство. В некоторых случаях трансплантацию костных блоков и установку дентальных имплантатов проводят одновременно. В таких случаях, если винты не прорезываются через мягкие ткани, их можно не удалять.
При отсроченной имплантации часто оказывается, что фиксирующий трансплантат винт препятствует установке имплантата. В таких случаях винт удаляют, стараясь сохранить надкостницу, а при возможности не отслаивая ее вообще (рис. 7a-h).
Рисунок 7a-h. При отсроченной установке имплантата необходимо минимизировать отслойку надкостницы для уменьшения травматичности вмешательства и защиты области трансплантации. При необходимости удаления винтов это рекомендуется делать без откидывания лоскута
б) Инструменты для получения и фиксации трансплантатов. Для получения костных трансплантатов необходимы специальные инструменты, специфические для каждой донорской области (рис. 8).
Рисунок 8. Инструменты для получения трансплантатов из разных донорских участков. Целесообразно стандартизировать наборы инструментов для каждой процедуры
в) Внутриротовые источники. Для получения трансплантатов из внутриротовых источников используют как стандартные инструменты, так и специальные.
1. Инструменты для остеотомии. Идеальный инструмент должен быть прост в использовании и максимально атравматичен:
• Пилы (реципрокные и осциллирующие) идеальны при необходимости проведения тонких распилов. К недостаткам этих инструментов относят неудобство работы в некоторых отделах полости рта, высокую стоимость и трудность введения в распил костного долота.
• Фиссурные боры используют для проведения остеотомии, а шаровидные - для адаптации костного блока. Такие боры чрезвычайно эффективны, просты в использовании и экономичны.
• Диски без защиты довольно опасны, поскольку ими легко травмировать мягкие ткани. Они считаются «дешевой» альтернативой пилам.
• Ронжиры прекрасно подходят для работы в области бугра верхней челюсти. Они позволяют атравматично скусывать мягкую кость.
• Костные долота удобны для остеотомии верхней челюсти. Следует избегать применения долот на нижней челюсти или, по крайней мере, применять их без молотка для предупреждения травмы височно-нижнечелюстного сустава. Долота удобны на завершающем этапе получения трансплантата, когда кортикальная пластинка уже распилена.
2. Костные мельницы. Костные мельницы выпускают многие компании. В качестве альтернативы можно использовать острые ронжиры.
г) Внеротовые источники:
1. Свод черепа (теменные кости). Для удержания краев разреза лучше всего использовать ортостатический ретрактор. Изогнутые долота позволяют отделить трансплантат в нужном направлении.
2. Большеберцовая кость. Для доступа к метафизу большеберцовой кости удобно использовать трепаны, которые бывают ручными или для хирургического наконечника.
Губчатое вещество удобно получать специальными прямыми и изогнутыми кюретами.
Костные фильтры используют для удаления свободных частиц кости.
3. Гребень подвздошной кости. Для удержания мягких тканей используют ортопедические ретракторы (Тейлора, Хоффмана).
Также необходимы большие костные долота, лезвия и кюреты.
