а) Утрата сосочка в области соседнего зуба после удаления зуба. Удаление зуба всегда сопровождается некоторой утратой поддерживающих его тканей.
Как отмечалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), прежде всего это приводит к определенному уменьшению высоты прилегающих десневых сосочков, в зависимости от уровня прикрепления в области соседних зубов. Исходно толщина мягких тканей на интерпроксимальных участках составляет 4-5 мм, а с вестибулярной стороны 3,5-4 мм.
После экстракции зуба толщина мягких тканей уменьшается. Восстановление утраченного сосочка является сложной клинической задачей и требует использования хирургических и (или) ортопедических методов, причем иногда увеличить высоту сосочка не удается ни при каких обстоятельствах (рис. 1).
Рисунок 1. а. Заживление после удаления зуба. В данном случае не использовался временный протез для поддержания сосочков
Рисунок 1. b. Вид после остеоинтеграции имплантата и заживления тканей в области реконструктивного вмешательства
Рисунок 1. с. Увеличение объема мягких тканей с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата
Рисунок 1. d. Вид после фиксации коронки, десневой сосочек отсутствует
Рисунок 1. е и f. Через 2 года после протезирования улучшения контура десны не произошло
б) Сохранение сосочка в области соседнего зуба:
1. Временный несъемный протез. Очевидно, что намного проще сохранить имеющийся десневой сосочек, чем восстановить утраченный. Как уже отмечалось, для профилактики уменьшения сосочков после удаления зуба очень важно обеспечить им требуемую поддержку со стороны какой-либо ортопедической конструкции.
Принципы моделирования и изготовления несъемных временных коронок и мосто-видных протезов давно известны. При этом промежуточная овоидная единица протеза должна прилегать к мягким тканям, но не оказывать на них избыточного давления. Успех этой манипуляции зависит от исходного объема десны, прилегающей к лунке удаленного зуба.
Протез должен оказывать слабое давление на мягкие ткани, обеспечивая им необходимую поддержку и придавая требуемую форму. Такой подход возможен только при условии отсутствия разрезов в области сосочков. В противном случае произойдет расхождение краев раны, что ведет к нарушению заживления в зоне вмешательства.
Таким образом, удаление зуба без отслаивания лоскута и создание временного протеза сразу после экстракции способствуют сохранению имеющегося контура краевой десны, в том числе десневых сосочков.
Овоидная промежуточная единица должна иметь оптимальную форму и размер придесневой части, чтобы оказывать нужное давление на мягкие ткани и обеспечивать поддержку сосочкам, немного погружаясь в свежую лунку. Клинический опыт подтверждает эффективность этой методики (рис. 2).
Рисунок 2. а. Состояние до удаления зуба 11
Рисунок 2. b. Вид после экстракции зуба 11
Рисунок 2. с и d. Временный протез с овоидной промежуточной единицей обеспечивает требуемую поддержку десневым сосочкам
Рисунок 2. е. Клиническая картина через 3 нед. после удаления зуба 11
Рисунок 2. f. Временный протез и интактные десневые сосочки через 6 мес. после экстракции зуба 11
2. Временный съемный протез. При планировании имплантации в отсроченном периоде после удаления зуба нередко прибегают к временному съемному протезу с овоидной единицей, который устанавливают сразу после экстракции. Степень погружения овоидной единицы в лунку зависит от имеющихся анатомических условий. Очень сложно давать точные рекомендации безотносительно индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.
В целом следует помнить, что овоидная единица съемного временного протеза не должна погружаться апикальнее вестибулярного края костной стенки лунки. Кроме того, овоидная единица протеза не должна контактировать с мезиальной и дистальной стенками лунки, в противном случае повышается риск некроза и утраты кости.
С одной стороны, мезиально-дистальный размер овоидной единицы должен быть достаточным для оказания слабого давления на прилегающие сосочки, с другой - избыточное давление на интерпроксимальные ткани может привести к их атрофии. Во многих случаях контрольный осмотр проводят через 1 -2 нед. после удаления зуба и установки съемного протеза и немного корректируют овоидную единицу, при необходимости.
Таким образом создаются условия для оптимального заживления (эпителизации лунки), что облегчает последующие хирургические вмешательства. По возможности следует избегать уменьшения мезиально-дистального размера овоидной единицы, чтобы сохранить поддержку десневым сосочкам в течение как можно более длительного периода. При правильном моделировании временного протеза состояние сосочков должно стабилизироваться в течение 8 нед.
Клинический опыт показывает отсутствие каких-либо значительных изменений десневых сосочков после дальнейшего хирургического лечения, при условии соблюдения определенных правил (рис. 3).
Рисунок 3. а. Исходная клиническая картина перед удалением зуба 21
Рисунок 3. b. Вид сразу после экстракции зуба
Рисунок 3. с и d. Временный съемный протез с овоидной коронкой
Рисунок 3. е и f. Временный съемный протез обеспечивает поддержку сосочкам
Рисунок 3. g и h. Состояние через 2 нед. после удаления зуба
Рисунок 3. i. Через 8 нед. после экстракции отмечается полное заживление мягких тканей
Рисунок 3. j. Стабильные десневые сосочки после установки имплантата, регенерации кости и трансплантации мягких тканей
Последующие хирургические вмешательства могут привести к небольшому уменьшению высоты сосочков, которое может быть компенсировано ортопедическими методами.
3. Ограничения. К сожалению, далеко не во всех клинических случаях каждый участок мягких тканей, который пациент считает десневым сосочком до удаления зуба, может быть сохранен в качестве истинного десневого сосочка после экстракции. В частности, воспаление пародонта приводит к утрате поддерживающих зуб тканей, но воспалительный отек десны создает иллюзию нормального сосочка.
В реальности высота сосочка определяется уровнем прикрепления десны к зубу, а устранение воспаления в таких случаях приводит к уменьшению высоты интерпроксимальной десны. Установка временного протеза в таких ситуациях никак не позволяет сохранить сосочек, который исчезает по мере стихания отека (рис. 4).
Рисунок 4. а. Исходная клиническая картина перед удалением зуба 11, отмечается снижение уровня клинического прикрепления в области зуба 12
Рисунок 4. b. Вид через 8 нед. после экстракции зуба 11
Рисунок 4. с. Утрата прикрепления в области зуба 12
Рисунок 4. d. Мезиальный десневой сосочек зуба 12 утрачен
Таким образом, очень важно тщательно оценивать состояние пародонта в области планируемой экстракции, чтобы своевременно предупредить пациента о возможных изменениях перед началом лечения.
в) Поддержка вестибулярного края десны. При частичной или полной утрате вестибулярной костной стенки лунки временный протез не позволит сохранить уровень вестибулярной десны. Увеличение объема овоидной единицы обеспечивает лишь незначительную поддержку краевой десне, но в итоге довольно быстро сформируется костный дефект с соответствующим углублением альвеолярного гребня из-за отсутствия поддерживающей кости.
Обычно в таких случаях на последующих этапах лечения можно успешно провести реконструкцию костной и мягких тканей (рис. 5).
Рисунок 5. а. С вестибулярной стороны зуба 21 отмечается увеличение глубины зондирования
Рисунок 5. b. Альвеолярный гребень сразу после удаления зуба 21
Рисунок 5. с и d. Временный съемный протез обеспечивает поддержку мягких тканей
Рисунок 5. е. Несмотря на наличие временного протеза, сформировался выраженный вестибулярный дефект гребня
Рисунок 5. f. Установка имплантата одновременно с НКР
Рисунок 5. g и h. Клиническая картина после установки формирователя десны и окончательной коронки, отмечается увеличение толщины альвеолярного гребня
г) Сохранение сосочка между двумя удаленными зубами. При удалении двух соседних зубов с потерей прикрепления предотвратить утрату сосочка между ними не позволит ни один самый правильно моделированный протез. После экстракции зубов и стабилизации состояния мягких тканей уровень десневого края зависит от имеющихся анатомических условий.
Основную роль играет уровень интерпроксимальной кости (рис. 6). Кроме того, следует помнить, что толщина интерпроксимальных мягких тканей при удалении двух зубов несколько меньше, чем при сохранении одного зуба.
Рисунок 6. а и b. Центральный сосочек до и после удаления зубов 11 и 21
Рисунок 6. с и d. Немедленная установка временного протеза для поддержки сосочка
Рисунок 6. е. Утрата сосочка через 8 нед. после экстракции зубов
Рисунок 6. f. Выраженный костный дефект
Рисунок 6. g. Установка имплантата одновременно с НКР
Рисунок 6. h. Вид через 8 мес. после имплантации и НКР
Сложность восстановления сосочков между двумя имплантатами подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
