1. Трансплантация мягких тканей в проекции промежуточных единиц
2. Пересадка десневого трансплантата, полученного с помощью мукотома
3. Использование ксеногенного костного материала одновременно с пересадкой десневого трансплантата, полученного с помощью мукотома
4. Использование ксеногенного костного материала и резорбируемых мембран
5. Увеличение толщины вестибулярной десны с помощью трансплантата
6. Отсутствие вмешательств, направленных на сохранение объема гребня
7. Резюме
8. Список использованной литературы

а) Трансплантация мягких тканей в проекции промежуточных единиц. По возможности при удалении зубов следует прибегать к методикам, направленным на сохранение кости и мягких тканей в области экстракции. В 1997 г. Landsberg и Bichacho предложили запечатывать лунку для последующего изготовления эстетичного протеза.

При этом сразу после удаления зуба край десны, прилегающий к лунке, деэпителизировали и фиксировали нёбный десневой трансплантат, который получали с помощью мукотома. Такой подход очень эффективен в оптимальных условиях, в частности при наличии толстого биотипа десны.

Это обстоятельство обеспечивает большую площадь контакта трансплантата с принимающим ложем для восстановления кровоснабжения и заживления первичным натяжением.

При отсутствии благоприятных условий рекомендуется прибегать к модифицированной методике, которая заключается в дополнительной пересадке соединительнотканного трансплантата с вестибулярной стороны гребня в проекции лунки (рис. 1).

б) Пересадка десневого трансплантата, полученного с помощью мукотома. Как многие другие методики пластической пародонтологической хирургии, модифицированная методика, описанная Landsberg и Bichacho,5 нашла применение при имплантологическом лечении.

Пересадка десневого трансплантата, полученного с помощью мукотома, позволяет не только предотвратить проваливание краевой десны, но и увеличить зону кератинизированных мягких тканей (рис. 2). Как уже отмечалось, оригинальная методика эффективна лишь при толстом биотипе десны.

В других условиях одного только запечатывания лунки нёбным трансплантатом недостаточно. Более того, нельзя недооценивать риск некроза трансплантата. Нередко по границе трансплантата формируется рубцовая ткань, что в итоге также ухудшает эстетический результат.

С клинической точки зрения, в эстетически значимой зоне использование этой методики нецелесообразно, поскольку при наличии благоприятных условий, а именно при сохранении вестибулярной стенки лунки, одновременно с немедленной имплантацией можно провести пересадку соединительнотканного трансплантата.

Такой подход обеспечивает высокий успех имплантации и способствует сохранению размеров альвеолярного гребня. В других случаях, например при невозможности немедленной имплантации из-за утраты части вестибулярной стенки лунки, запечатывание лунки только десневым трансплантатом также не играет большой роли.

Кроме того, при этом невозможно использовать временный протез с овоидной единицей из-за недопустимости давления на трансплантат.

в) Использование ксеногенного костного материала одновременно с пересадкой десневого трансплантата, полученного с помощью мукотома. В настоящее время для запечатывания лунок после удаления зубов в сочетании с десневым трансплантатом часто используют ксеногенные костные материалы. Это делается не только для обеспечения дополнительной поддержки мягким тканям, но и для предотвращения резорбции.

Многие исследования показали, что такой подход способствует сохранению большего объема костной ткани.

Однако научные данные подтверждают невозможность достижения оптимальных условий с помощью описанной методики. Кроме того, при заполнении лунки каким-либо костным материалом (в том числе ксеногенным) период заживления должен составлять не менее 6 мес. для достижения оссификации новообразованной ткани.

При проведении имплантологического лечения в эстетически значимой зоне указанные особенности создают определенные трудности. Во-первых, это предполагает большую инвазивность и более высокую стоимость хирургического этапа, поскольку одновременно с удалением зуба заполняют лунку ксеногенным материалом и проводят пересадку десневого трансплантата.

Во-вторых, обязательный период заживления в течение не менее 6 мес. позволяет минимизировать резорбцию гребня, но не обеспечивает оптимальных условий для последующего протезирования. Соответственно, для достижения высокого эстетического результата в последующем все равно потребуется реконструктивное вмешательство, например во время установки имплантата (рис. 3).

Таким образом, вместо дополнительных затрат сил и времени, связанных с описанным выше подходом, можно провести имплантацию одновременно с НКР через 2 мес. после экстракции зуба без каких-либо вспомогательных манипуляций, что клинически оправдано.

Кроме того, применение костных материалов и трансплантация мягких тканей всегда ассоциируются с определенным риском инфекционных осложнений, а также рубцевания по границе трансплантата.

г) Использование ксеногенного костного материала и резорбируемых мембран. Elian и соавт.6 предложили методику сохранения и восстановления объема альвеолярного гребня, которая эффективна даже при утрате части вестибулярной стенки лунки.

Для этого сначала резорбируемой мембране придают V-образную форму и помещают ее с вестибулярной стороны гребня, ограничивая дефект. Таким образом, мембрана играет роль вестибулярной стенки лунки, после чего последнюю заполняют ксеногенным костным материалом. Часть мембраны должна оставаться свободной для перекрывания просвета лунки с вестибулярной на нёбную сторону. При этом трансплантация мягких тканей не проводится. Описанная методика характеризуется следующими аспектами:

1) методика не позволяет сохранить объем костной ткани, более того, отмечается утрата относительно большого объема кости;

2) после выполнения манипуляции требуется 6 мес. для интеграции хотя бы части ксеногенного материала;

3) при использовании ксеногенной мембраны резорбция ксеногенного костного материала происходит довольно быстро, частицы материала инкапсулируются мягкими тканями и иногда выходят на поверхность; в таких случаях нередко отмечаются признаки воспаления (рис. 4).

При сокращении периода ожидания (что неблагоприятно с биологической точки зрения) с 6 до всего 2 мес. ксеногенный материал почти не подвергается ремоделированию и может быть удален полностью, оставляя дефект альвеолярного гребня практически без изменений. Если бы в дефект не помещали ксеногенный материал, в лунке мог бы сформироваться кровяной сгусток и процесс заживления протекал бы естественным образом.

Иными словами, в таком случае через 2 мес. происходит хотя бы частичная оссификация сгустка.

Таким образом, заполнение лунки ксеногенным материалом с периодом ожидания всего 2 мес. вряд ли можно называть сохранением объема гребня, поскольку к этому времени никаких положительных изменений не достигается, а нормальное заживление лунки нарушается. Непосредственный контакт мягких тканей с ксеногенным материалом имеет ряд недостатков, которые проявляются как на этапе имплантации, так и при проведении реконструктивных вмешательств.

Как отмечалось выше, пенетрация частиц материала через мягкие ткани приводит к воспалению и ухудшает кровоснабжение последних, что, помимо прочего, затрудняет ушивание раны.

По данным исследований, несмотря на все преимущества методик, направленных на сохранение объема альвеолярного гребня после удаления зуба, сам факт экстракции неизбежно приводит к утрате определенного объема кости.7 Кроме того, при наличии высоких эстетических требований практически всегда необходима пересадка соединительнотканного трансплантата.

д) Увеличение толщины вестибулярной десны с помощью трансплантата. Методики сохранения объема альвеолярного гребня после удаления зуба оправданны в случаях, когда имплантация может быть проведена только через много месяцев. В том числе это относится к подросткам, установка имплантатов которым допускается лишь после завершения скелетного роста челюстей (т.е. в возрасте старше 20 лет).

При необходимости увеличения толщины мягких тканей десневой трансплантат следует фиксировать с вестибулярной стороны. С этой целью целесообразно формировать конвертный лоскут (тоннельное ложе), которым перекрывают трансплантат. Эффективность такого подхода была продемонстрирована при немедленной имплантации. Кроме того, данная методика можетуспешно применяться для увеличения объема десны после удаления зубов даже без установки имплантатов.

Вне зависимости от изменений размера кости пересадка соединительнотканного трансплантата позволяет увеличить объем десны (рис. 5).

е) Отсутствие вмешательств, направленных на сохранение объема гребня. Как уже отмечалось, несмотря на проведение вмешательств, направленных на сохранение объема альвеолярного гребня, сам факт удаления зуба всегда ассоциируется с утратой некоторого объема костной ткани. Таким образом, после экстракции переднего зуба почти во всех случаях показана пересадка соединительнотканного трансплантата и не показано сохранение альвеолярного гребня, которое некоторые авторы считают стандартом.

С биологической точки зрения, после удаления зуба важнее всего добиться стабилизации кровяного сгустка во всем объеме лунки. Нужно избегать введения в лунку каких-либо материалов, поскольку они заполняют ее лишь номинально, в то время как в действительности ограничивают объем кровяного сгустка и не способствуют новообразованию костной ткани.

Для надежной защиты кровяного сгустка следует сразу же установить временную реставрацию, а пациент должен воздержаться от приема пищи и напитков в течение не менее 2 часов после экстракции. Только в таком случае можно надеяться на полное заполнение лунки идеальным регенеративным материалом - кровяным сгустком. При отсутствии вестибулярной стенки лунки толщина гребня значительно уменьшается в направлении нёбной (язычной) поверхности.

Несмотря на это, нормальное заживление вторичным натяжением уже через 8 нед. приводит к увеличению зоны здоровой кератинизированной десны без каких-либо рубцовых изменений. В таких условиях значительно легче проводить последующие хирургические вмешательства, в том числе имплантацию. Кроме того, реконструктивная операция, которая всегда показана в подобной ситуации, требует меньшей затраты сил и материалов и может быть выполнена уже через 4 мес. (рис. 6).

Наконец, нужно отметить, что вмешательства, направленные на сохранение объема гребня, могут быть оправданны в случаях, когда это снижает необходимость проведения реконструктивных вмешательств в будущем.

ж) Резюме. Удаление зуба в эстетически значимой зоне всегда следует проводить без отслаивания лоскута. При утрате клинического прикрепления к зубу, прилегающему к удаляемому, неизбежно уменьшение высоты сосочка после экстракции, даже если до нее он казался нормальным. В случае сохранения исходного уровня прикрепления временный протез с овоидной промежуточной единицей позволяет сохранить десневые сосочки.

Методики, направленные на сохранение объема альвеолярного гребня в эстетически значимой зоне, показаны только при планировании имплантации не ранее чем через 6 мес. В частности, при экстракции зубов у подростков установка имплантатов допускается только после завершения скелетного роста челюстей (обычно после достижения 20-летнего возраста). Кроме того, к таким случаям относятся какие-либо местные или общие заболевания, которые не позволяют установить имплантаты раньше.

Если установка имплантатов возможна вскоре после заживления мягких тканей, вмешательства, направленные на сохранение объема гребня, не дают значительных преимуществ, поскольку эффективность известных методик далека от 100%. Для максимальной регенерации костной ткани период ожидания после таких операций должен составлять не менее б мес., но и в этом случае сохраняется вероятность того, что в будущем потребуется дополнительное реконструктивное вмешательство.

Использование ксеногенных материалов или полнослойных десневых трансплантатов характеризуется некоторыми недостатками, в том числе инкапсуляцией частиц ксеногенного материала или рубцеванием. Наиболее эффективный способ создания оптимальных условий для последующей имплантации и реконструктивных вмешательств заключается в стабилизации кровяного сгустка во всем объеме лунки и полном заживлении мягких тканей.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2026