Значение снижения травматичности имплантологического лечения отсутствия зубов
Одна из основных задач современной стоматологической имплантологии заключается в максимально предсказуемом и безопасном решении проблемы адентии. В книге рассмотрены методы, нацеленные на снижение продолжительности и инвазивности вмешательства. Скуловые имплантаты позволяют помочь пациентам с атрофией и адентией верхней челюсти, а также после ее резекции. Они были разработаны Бронемарком (Branemark) не только в качестве дистальной опоры несъемного протеза, но и как способ сокращения сроков лечения. Установка скуловых имплантатов соответствует интересам пациента и принципам медицинской этики.
Открытие феномена остеоинтеграции повысило предсказуемость и эффективность восстановления целостности зубного ряда. Сперва дентальные имплантаты использовались для решения проблемы полной адентии, однако вскоре их начали устанавливать пациентам с отсутствием одного или нескольких зубов. Успех имплантации стабильно превышает 90%. Оптимальный функциональный и эстетический результат имплантологического лечения возможен только при тщательном планировании в соответствии с особенностями ортопедической конструкции. Таким образом, правильное и точное позиционирование имплантатов является одним из основных факторов успеха терапии в целом.
В 1980-х гг. в практику вошло увеличение объема костного гребня до установки имплантов или одновременно с ней. Предложены разнообразные методики костной и мягкотканной пластики, в том числе с применением факторов роста и барьерных мембран. Золотым стандартом увеличения объема альвеолярного гребня остается использование аутогенных трансплантатов. Однако такое вмешательство сопряжено не только с риском несостоятельности самой манипуляции, но и с необходимостью формирования второго операционного поля, а следовательно, вероятностью послеоперационных осложнений на донорском участке, увеличением стоимости и продолжительности лечения.
Теме увеличения объема альвеолярного гребня посвящено множество публикаций, однако методология проведения большинства исследований заставляет усомниться в достоверности результатов и выводов. Систематические обзоры отмечают, что неоднородность доказательной базы не позволяет дать научно обоснованные клинические рекомендации.
а) Малоинвазивные хирургические вмешательства. Последние десятилетия наблюдается общая тенденция к снижению инвазивности лечения, в том числе благодаря усовершенствованию технологий. Лапаро-, эндо-, артроскопические вмешательства, роботизированные и компьютерные системы позволяют свести к минимуму объем операционного поля, риск осложнений и срок реабилитации.
Системы здравоохранения во многих странах стремятся к снижению стоимости без ухудшения исхода терапии. В настоящее время эффективность такого подхода не имеет научного подтверждения, однако ожидается, что в скором будущем систематические обзоры позволят сформулировать обоснованные рекомендации к разным типам малоинвазивных вмешательств.
б) Отказ от увеличения объема костного гребня. Много усилий направлено на то, чтобы создать условия для остеоинтеграции имплантатов при дефиците костной ткани без необходимости использовать аутогенные трансплантаты или альтернативные материалы. Установка имплантатов под наклоном к окклюзионной плоскости, применение коротких, узких или длинных скуловых имплантатов подробно обсуждается в соответствующих главах. Использование доступного объема бугра верхней челюсти, крыловидной или скуловой кости также позволяет отказаться от дополнительных вмешательств. Кроме того, во многих случаях для опоры полного протеза достаточно трех-четырех имплантатов.
До начала имплантации необходимо подробно разъяснить пациенту особенности каждого этапа вмешательства, предоставить возможные варианты (в том числе отказа от лечения), связанные с ними преимущества и недостатки и получить информированное согласие в письменном виде.
Имплантат установлен в пирамидальный отросток левой нёбной кости (вид сзади)
в) Медицинская этика. С древних времен врачебная этика базировалась на заботе о нуждающихся в помощи с соблюдением их интересов. Клятва Гиппократа25 содержит шесть основных постулатов:
- Автономия личности - пациент имеет право на выбор лечения, в том числе и отказ от него (voluntas aegroti suprema lex).
- «Делай благо» - врач должен действовать в интересах пациента (salus aegroti suprema lex).
- «Не навреди» (non nocere).
- Справедливость - помощь без предубеждения.
- Уважение - соблюдение основных прав человека (в соответствии со Всеобщей декларацией прав человека ООН 1948 г.).
- Честность - информирование пациента обо всех вариантах лечения, их преимуществах и сопутствующем риске.
Стоматолог обязан действовать с учетом этих положений и при выборе клинического решения задавать вопросы не только пациенту («какова основная жалоба»), но и самому себе («какой вариант лечения оптимален в данной ситуации»). На первый план выходит квалификация специалиста, причем не только мануальные навыки, но и умение читать и анализировать научную литературу, с тем чтобы максимально обоснованно и доступно донести информацию до пациента.
г) Резюме. Основная ответственность клинициста заключается в предоставлении необходимой помощи пациенту с учетом показаний. Дентальная имплантология обоснованно считается эффективным методом лечения с высокой предсказуемостью результата. Стоматолог должен не только обладать соответствующими мануальными навыками, но и уметь анализировать научную литературу, найти индивидуальный подход к пациенту, не забывая о принципах медицинской этики.
Атрофия кости верхней челюсти может являться показанием для установки скуловых имплантатов, что позволит отказаться от дополнительных манипуляций по увеличению объема альвеолярного гребня. При выборе метода лечения необходимо:
- учесть желания пациента;
- определить факторы риска;
- свести к минимуму стоимость и продолжительность вмешательства;
- ознакомить пациента со всеми вариантами лечения;
- предложить максимально простой план лечения;
- объективно оценивать собственную квалификацию;
- при необходимости обратиться к соответствующему специалисту.
