История внедрения скуловых имплантатов под наклоном в стоматологии
а) История разработки скуловых имплантатов. В 1980-х гг. группа под руководством Бронемарка впервые предложила использовать скуловую кость в качестве опоры длинных стоматологических имплантатов. В 1989 г., руководствуясь этой идеей, хирург Юджин Келлер (Eugene Keller) и ортопеды Йорди Олив (Jordi Olive) и Карлос Апарисио (Carlos Aparicio) провели лечение 17-летнего пациента с атрофией переднего отдела верхней челюсти. В рамках вмешательства длинные имплантаты фиксировали в скуловую кость, стандартные дентальные имплантаты установили под наклоном к окклюзионной плоскости.
Опубликованный в 1993 г., этот клинический случай впервые продемонстрировал восстановление переднего отдела верхней челюсти с помощью скуловых имплантатов и аутогенного трансплантата из подвздошной кости.1 Более 20 лет спустя протез с опорой на имплантаты по-прежнему функционирует (рис. 1).
Рисунок 1. Устранения ятрогенного дефекта верхней челюсти у 17-летнего пациента. (а) Два индивидуальных скуловых имплантата системы Branemark установлены под наклоном для фиксации костного блока из бедренной кости. (b) Панорамная рентгенограмма демонстрирует положение платформы скуловых имплантатов. (с) Визуализируется сочетанное поражение кости, слизистой и зубов, (d) Окклюзионный вид окончательного протеза, установленного через 2 года после начала лечения
Проанализировали эффективность стандартных имплантатов, установленных под углом более 15° относительно перпендикуляра к окклюзионной плоскости. Считалось, что такие имплантаты могут стать оптимальной альтернативой синус-лифтингу или направленной костной регенерации, значительно упростив, ускорив и удешевив лечение благодаря использованию максимально доступного объема кости. Контролируемые клинические исследования не продемонстрировали существенной разницы между включенными в одну ортопедическую конструкцию дентальными имплантатами, установленными прямо и под наклоном. С учетом этих результатов предположили, что скуловые имплантаты позволят повысить эффективность восстановления атрофированной верхней челюсти.
К 1998 г. Бронемарк разработал клинический протокол вмешательства и компания Нобель Байокер (Nobel Biocare) опубликовала работу “Zygomatic Fixture ad modum Branemark”. В соответствии с официальным заявлением, новый скуловой имплантат представляет вариант решения давно назревшей проблемы увеличения объема костной ткани, повышения стабильности имплантатов и снижения объема вмешательства. Руководителем программы обучения в странах Европы назначили Шанталь Малеве (Chantal Malevez).
Начиная с 1998 г. протокол вмешательства при атрофии верхней челюсти претерпел существенные изменения, что в дальнейшем привело к повышению прогнозируемости имплантологического лечения.
В данной статье на сайте описан процесс разработки скуловых имплантатов, начиная с дентальных имплантатов, устанавливаемых под наклоном к окклюзионной плоскости. Основной принцип заключался в фиксации имплантатов в положении, которое позволяет использовать максимально доступный объем костной ткани при атрофии верхней челюсти.
б) Атрофия верхней челюсти. Имплантологическое лечение при выраженном уменьшении объема кости в дистальных отделах верхней челюсти представляет сложную проблему. Считается, что оптимальное распределение жевательной нагрузки при полной адентии возможно с помощью серии несъемных частичных протезов с опорой на имплантаты, установленные по оси. Тем не менее дефицит костной ткани и ее низкое качество осложняют установку имплантатов в дистальных отделах верхней челюсти, что сопряжено с более выраженной их несостоятельностью. Некоторые исследования продемонстрировали отсутствие значимой разницы между показателями успеха имплантации в переднем и дистальных отделах верхней челюсти.
Однако очевидно, что низкая плотность кости, ее резорбция и выраженная жевательная нагрузка повышают вероятность несостоятельности имплантатов. Верхнечелюстная пазуха и дефицит высоты костного гребня создают дополнительные сложности для установки имплантатов на этом участке полости рта.
В 1990-х гг. были предложены клинические варианты восстановления дистальных отделов верхней челюсти:
- Консольные протезы. Равномерное распределение имплантатов вдоль альвеолярного гребня возможно далеко не всегда. Во многих случаях показана имплантация в переднем отделе с созданием дистальных консолей, длина которых иногда превышает 20 мм. В целом, этот параметр заметно варьирует и зависит от объема резорбции краевой кости в области имплантатов и механической состоятельности ортопедических компонентов. Выживаемость протезов с консолью не более 15 мм выше, чем тех, чья длина превышает этот показатель. Безусловно, чем равномернее распределены имплантаты по верхней зубной дуге, тем равномернее распределяется жевательная нагрузка.
- Увеличение объема костной ткани. Соответствующие методики позволяют создать благоприятные условия для установки имплантатов в оптимальном положении, однако сопряжены с большим объемом вмешательства, сопутствующими интра- и послеоперационными осложнениями и увеличением стоимости лечения. Кроме того, исход подобного вмешательства зависит от резидуального объема костного гребня. Именно по этим причинам пациенты нередко отказываются от дополнительных манипуляций.
- Короткие имплантаты. Близкое расположение дна верхнечелюстной пазухи и дефицит высоты альвеолярного гребня могут служить показаниями для установки коротких имплантатов. Этот вариант лечения подробно обсуждается в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
- Установка имплантатов под наклоном. В кости верхней челюсти, крыловидной кости, бугре верхней челюсти и скуловой кости возможно установить имплантаты под наклоном к окклюзионной плоскости (рис. 2-4).
Рисунок 2. Позиционирование имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти позволяет избежать дополнительного вмешательства для увеличения объема костной ткани
Рисунок 3. (а) Установка имплантатов под наклоном создает дополнительную опору протезу в дистальном отделе нижней челюсти без необходимости костной пластики, транспозиции нерва или удаления зубов.
(b) Протез верхней челюсти с опорой на четыре скуловых имплантата
Рисунок 4. (а) Рентгенологическая картина при несостоятельности правого второго моляра верхней челюсти.
(b) Винтовой имплантат с фрезерованной поверхностью (Branemark) установлен в крыловидно-верхнечелюстной отросток.
(с) Через 15 лет отмечают минимальную резорбцию краевой кости в области протеза с комбинированной опорой
Все эти вмешательства требуют адекватной подготовки хирурга, в том числе знания показаний и противопоказаний, понимания сопутствующих рисков (не только клинических, но и финансовых) и ограничений собственной квалификации.
в) Установка имплантатов под наклоном. Не вызывает сомнения, что равномерное распределение имплантатов вдоль альвеолярного гребня обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки. Известно, что относительно дистальное положение платформы имплантата дает дополнительное преимущество при протезировании. При выраженной резорбции кости дистальных отделов верхней челюсти имплантаты можно установить под наклоном. Krekmanov и соавт. (2000) и Aparicio и соавт. (2001) предположили, что такое позиционирование дистальных имплантатов с обеих сторон верхней или нижней челюсти позволяет уменьшить протяженность консольных единиц протеза, а значит, повысить эффективность распределения жевательной нагрузки (рис. 4).
Такой подход не только увеличивает площадь опоры протеза, но также повышает первичную стабильность имплантатов благодаря фиксации в кортикальной кости без вовлечения верхнечелюстной пазухи. Считается, что установка имплантатов под наклоном имеет следующие преимущества:
- увеличение первичной стабильности имплантата благодаря фиксации в кортикальной кости;
- большая длина имплантата гарантирует увеличение площади контакта его поверхности с костью, что в совокупности с повышением первичной стабильности позволяет увеличить расстояние между соседними имплантатами, а значит, снизить протяженность консольных единиц и, таким образом, создать условия для равномерного распределения жевательной нагрузки и свести к минимуму риск несостоятельности протеза с опорой на имплантаты;
- использование всего доступного объема костной ткани позволяет отказаться от дополнительных вмешательств, например синус-лифтинга или направленной костной регенерации. Отказ от сложных хирургических манипуляций, таких как синус-лифтинг, транспозиция нерва или множественное удаление зубов, снижает инвазивность, продолжительность и стоимость лечения, одновременно повышая его эффективность.
Существовавшая точка зрения, что установка имплантатов под наклоном приводит к более выраженной резорбции краевой кости, не нашла научного подтверждения. Сегодня принято считать, что такое позиционирование не вызывает нарушения остеоинтеграции имплантатов. Кроме того, отмечают высокую удовлетворенность пациентов результатами лечения.
г) Выживаемость (состоятельность). В 2009 г. Att и соавт. опубликовали обзор исследований за период 1980-2009 гг., посвященных особенностям несъемного протезирования при адентии верхней челюсти.27 В восьми работах описывалась установка имплантатов под наклоном. В большинстве исследований протез фиксировали сразу после имплантации. Выживаемость таких имплантатов через 1-3 года составила 92,8-100%. Чаще всего речь шла о суммарной выживаемости имплантатов, установленных по оси и под наклоном. Только в одном проспективном исследовании отметили, что трехлетняя выживаемость имплантатов, установленных под наклоном (97,1 %), сравнима с выживаемостью при традиционной фиксации (97,9 %).
В двух статьях оценили выживаемость установленных под наклоном имплантатов, восстановленных по традиционному протоколу. По данным проспективного исследования, суммарный показатель для 86 имплантатов (15 пациентов) составил 99 % через 3 года. Ретроспективное исследование 111 имплантатов, установленных 15 пациентам, продемонстрировало 12-летнюю выживаемость 97 %. Следует отметить, что в обоих случаях показатели рассчитывались для всех имплантатов, установленных как по оси, так и под наклоном. Таким образом, достоверные научные данные о выживаемости установленных под наклоном имплантатов пока отсутствуют.
д) Протокол протезирования. По данным четырех исследований, выживаемость несъемных протезов с опорой на имплантаты, установленные по оси и под наклоном, составила 100%. Механические осложнения (ослабление золотого винта, ослабление или перелом винта абатмента, трещины) не потребовали замены конструкции. Таким образом, краткосрочные наблюдения подтверждают эффективность несъемного протезирования с опорой на имплантаты, установленные под наклоном, при адентии верхней челюсти. Тем не менее требуются исследования с более длительным периодом наблюдения для того, чтобы данный подход можно было обоснованно рекомендовать.
По данным Agliardi и соавт., однолетняя (4-59 мес.) выживаемость имплантатов в области верхней челюсти составила 98,36%. Резорбция краевой кости в среднем достигла 0,9-0,7 мм (204 имплантата). По этому параметру разница между имплантатами, установленными по оси и под наклоном, отсутствовала.
