Установка скуловых имплантатов требует понимания особенностей строения альвеолярного отростка, особенно в проекции премоляров и моляров, а также верхнечелюстной пазухи.

а) Альвеолярный отросток. Альвеолярным отростком называют участок верхней челюсти между клыковым выступом и бугром верхней челюсти. К основным анатомическим образованиям относят клыковую ямку, скулоальвеолярный гребень, а также моляры и премоляры (рис. 1). Клыковый выступ и скулоальвеолярный гребень ограничивают клыковую ямку, через которую и создают доступ к верхнечелюстной пазухе. Клыковая ямка отделена от бугра верхней челюсти скулоальвеолярным гребнем, который начинается в области первого моляра и проходит до скуловой кости.

Последняя, в свою очередь, представлена в основном кортикальной костной тканью с минимальным количеством губчатого вещества. Именно поэтому скуловая кость может служить опорой специальным имплантатам, особенно при выраженной резорбции альвеолярного отростка.

Скуловая кость сочленяется со скуловыми отростками верхней челюсти (апикально, скуловерхнечелюстной шов), лобной (коронально, лобно-скуловой шов) и височной кости (кзади, височно-скуловой шов), формируя скуловую дугу. Медиально скуловая кость соединена с большим крылом клиновидной кости посредством клиновидно-скулового шва.

На глазничной поверхности скуловой кости расположено орбитальное отверстие, через которое проходит скуловой нерв, представляющий собой ветвь верхнечелюстного нерва. При входе в скуловую кость этот нерв делится на скулолицевой и скуловисочный нервы. Первый выходит сквозь скулолицевое отверстие на латеральной поверхности скуловой кости, иннервируя кожу скуловой области; последний — через скуловисочное отверстие скуловой кости, иннервируя кожу переднего отдела височной области.

Дистальнее скулоальвеолярного гребня расположен бугор верхней челюсти, выполненный в основном рыхлым губчатым веществом. Относительно низкое качество костной ткани и сложность инструментального доступа не позволяют предсказуемо устанавливать имплантаты на этом участке полости рта. Для повышения эффективности такого лечения используют так называемые крыловидные имплантаты, ложе под которые формируют несколько дистальнее, в области пирамидального отростка нёбной кости (рис. 2).

Альвеолярный отросток верхней челюсти (в проекции премоляров и моляров) служит местом прикрепления некоторых лицевых мышц. Особого внимания заслуживают мышцы, поднимающие верхнюю губу, мышцы, поднимающие угол рта, и жевательные мышцы (рис. 3 и 4).

Мезиальнее третьего моляра верхней челюсти в сторону твердого нёба проходят большой и малый нёбные каналы (рис. 5). В большом нёбном канале проходят большая нёбная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) и большой нёбный нерв (ветвь верхнечелюстного нерва). Через большое нёбное отверстие, локализованное между горизонтальной плоскостью нёбной кости и альвеолярным отростком верхней челюсти, этот сосудисто-нервный пучок выходит на твердое нёбо, кровоснабжая и обеспечивая чувствительную иннервацию слизистой оболочки твердого нёба (за исключением области резцов, которая кровоснабжается и иннервируется носо-нёбным сосудисто-нервным пучком. Малые нёбные каналы проходят сквозь пирамидальный отросток нёбной кости и являются продолжением большого нёбного канала. Они содержат малые нёбные артерии (ветви большой нёбной артерии) и малые нёбные нервы (ветви верхнечелюстного нерва).

Выходя на твердое нёбо через малые нёбные отверстия (дистальнее большого нёбного отверстия), эти сосудисто-нервные пучки кровоснабжают и иннервируют слизистую оболочку мягкого нёба. Ветви малых нёбных нервов иннервируют мышцу, поднимающую нёбную занавеску, язычно-нёбную и нёбно-глоточную мышцы и язычок мягкого нёба.

б) Верхнечелюстная пазуха. Верхнечелюстные пазухи представляют собой парные воздухоносные полости в толще верхней челюсти. Они имеют форму четырехстенной пирамиды, основание которой направлено медиально, в сторону соответствующей носовой ямки. Носовые ямки сообщаются посредством среднего носового хода. Верхушка пирамиды обращена латерально, к скуловой кости.

в) Передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи представляет собой переднюю поверхность верхней челюсти. На этом участке к клыковой ямке прикрепляется мышца, поднимающая угол рта. Над клыковой ямкой расположено инфраорбитальное отверстие. Оно выходит примерно на 5-6 мм ниже нижнего края глазницы приблизительно на 3 см дистальнее срединной линии и находится на одной линии с супраорбитальным отверстием лобной кости. Из инфраорбитального отверстия выходит одноименный сосудисто-нервный пучок. Многочисленные конечные ветви инфраорбитального нерва иннервируют нижнее веко, крыло носа, верхнюю губу и переднюю область щеки (рис. 6).

В передней стенке верхнечелюстной пазухи проходит задний верхний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, начинающийся от соответствующих инфраорбитальных сосудов и нервов в инфраорбитальном канале (рис. 7). Передняя верхняя альвеолярная артерия кровоснабжает резцы и клыки. Передние верхние альвеолярные нервы образуют нижнее зубное сплетение, иннервируя резцы, клыки и премоляры. Последние также могут дополнительно иннервироваться непостоянным чувствительным средним верхним альвеолярным нервом, который начинается от инфраорбитального нерва на уровне инфраорбитальной бороздки или дистального края инфраорбитального канала и спускается по стенке верхнечелюстной пазухи к верхнему зубному сплетению.

г) Задняя стенка верхнечелюстной пазухи. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена бугром верхней челюсти, в котором через альвеолярные отверстия проходит задний верхний альвеолярный сосудисто-нервный пучок (рис. 8). Задняя верхняя альвеолярная артерия отходит от верхнечелюстной артерии вблизи бугра верхней челюсти и кровоснабжает моляры. Задние верхние альвеолярные нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва перед нижней орбитальной щелью, идут книзу вдоль бугра верхней челюсти и, проходя через альвеолярные отверстия, образуют верхнее зубное сплетение и таким образом иннервируют моляры, окружающие их мягкие ткани и слизистую верхнечелюстной пазухи.

Следует принимать во внимание положение бугра верхней челюсти относительно подвисочной и крыловидно-нёбной ямок (рис. 9). Подвисочная ямка ограничена латерально ветвью и венечным отростком нижней челюсти, сверху участком височной поверхности большого крыла клиновидной кости медиальнее подвисочного гребня, латеральной крыловидной пластиной клиновидной кости с медиальной стороны и бугром верхней челюсти сверху. Передняя стенка бугра верхней челюсти сообщается с глазницей через нижнюю орбитальную щель. Подвисочная ямка удлиняется в медиальном направлении, образуя так называемую крыловидно-нёбную ямку, передняя стенка которой представлена бугром верхней челюсти, задняя -передней поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости (в верхней части выходит крыловидный канал), а медиальная - перпендикулярной пластиной нёбной кости, в которой расположено клиновидно-нёбное отверстие (сообщение с носовой ямкой).

Передняя часть верхней стенки крыловидно-нёбной ямки сообщается с глазницей через нижнюю орбитальную щель, дистальная - с большим крылом клиновидной кости посредством круглого отверстия, через которое проходит верхнечелюстной нерв. Снизу крыловидно-нёбная ямка ограничена крыловидным отростком клиновидной кости, пирамидальным отростком твердого нёба и бугром верхней челюсти. В области латеральной стенки она сообщается с подвисочной ямкой благодаря крыловидно-верхнечелюстной щели.

В подвисочной ямке расположены латеральная и медиальная крыловидная мышцы, разделенные межкрыловидной фасцией (рис. 10). Верхнечелюстная артерия входит в подвисочную ямку позади шейки нижней челюсти под ушно-височным нервом и верхнечелюстной веной, проходит вдоль латеральной крыловидной мышцы и, заходя под нее или между верхней и нижней головками, попадает в крыловидно-нёбную ямку. В подвисочной ямке верхнечелюстная артерия разветвляется на глубокую ушную, среднюю менингиальную, добавочную менингиальную, переднюю глубокую височную, заднюю глубокую височную, нижнюю альвеолярную, крыловидную, жевательную, щечную, заднюю верхнюю альвеолярную и инфраорбитальную артерии.

Верхнечелюстная вена не всегда определяется в подвисочной ямке, в некоторых случаях она скрыта крыловидным сплетением латеральной крыловидной мышцы. Через овальное отверстие клиновидной кости в подвисочную ямку попадает нижнечелюстной нерв, проходя между латеральной крыловидной мышцей и межкрыловидной фасцией. На медиальной поверхности нижнечелюстного нерва локализуется ушной ганглий. Примерно на 5 мм ниже основания черепа нижнечелюстной нерв разветвляется на жевательный, глубокий височный, латеральный крыловидный, медиальный крыловидный, щечный, ушно-височный, язычный, нижний альвеолярный и другие нервы.

Крыловидно-нёбная ямка содержит верхнечелюстную артерию и верхнечелюстной нерв (рис. 11). Верхнечелюстная артерия проходит по бугру верхней челюсти под верхнечелюстным нервом. Верхнечелюстная артерия дает начало нисходящей нёбной (которая продолжается большой и малой нёбными артериями) и крыло-видно-нёбной артериям, а также артерии крыло-видного канала, а затем входит в полость носа сквозь клиновидно-нёбное отверстие, становясь клиновидно-нёбной артерией. Верхнечелюстной нерв попадает в крыловидно-нёбную ямку через круглое отверстие клиновидной кости, проходит над верхнечелюстной артерией и дает глазничную ветвь, которая соединяется с крыловидно-нёбным ганглием. Дистально к ганглию подходит нерв крыловидного канала (ветвь лицевого нерва). Крыловидно-нёбный ганглий дает начало большому и малым нёбным нервам. Через нижнюю глазничную щель верхнечелюстной нерв попадает в глазницу.

е) Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи представлена дном глазницы, переднемедиальная часть которого сформирована орбитальной пластинкой верхней челюсти, переднебоковая — орбитальной пластинкой скуловой кости, дистальная — орбитальным отростком нёбной кости. В инфраорбитальной бороздке и канале верхней стенки верхнечелюстной пазухи проходит инфраорбитальный сосудисто-нервный пучок (рис. 12).

Верхнечелюстная пазуха сообщается с глазницей посредством нижней прямой и нижней косой мышц, нерва нижней косой мышцы, скулового нерва и нижней глазной вены (рис. 13). Нижняя прямая мышца начинается у общего сухожильного кольца (фиброзное кольцо Зинна) в глубине глазницы, продолжается вдоль ее дна, проходя под глазным яблоком, и вплетается в склеру на расстоянии около 6 мм от края роговицы. Нижняя косая мышца начинается от нижней стенки глазницы несколько латеральнее верхнего отверстия носослезного канала, проходит под нижней прямой мышцей и вплетается в склеру дистальной половины глазного яблока.

Нерв нижней косой мышцы является нижней ветвью глазодвигательного нерва и идет вдоль латерального края нижней прямой мышцы. Скуловой нерв ответвляется от верхнечелюстного нерва перед круглым отверстием клиновидной кости и сквозь нижнюю глазничную щель входит в глазницу. Там он дает ветвь, соединяющуюся со слезным нервом. Проходя сквозь скуловое орбитальное отверстие скуловой кости, скуловой нерв делится на скуловой лицевой и скуловой височный нервы. Нижняя глазничная вена начинается в переднемедиальном отделе дна глазницы от венул слезного протока и века, идет в дистально-латеральном направлении над нижней прямой мышцей под глазным яблоком и глазным нервом. Далее она впадает в верхнюю глазную вену или через верхнюю глазную щель выходит из глазницы в пещеристую пазуху.

ж) Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи. Нижняя стенка (дно) верхнечелюстной пазухи расположена на 0,5-1 см ниже дна носовой ямки. Контур дна пазухи определяется корнями премоляров и моляров (рис. 14), наличием костных перегородок и выступов разной высоты (рис. 15). В губчатом веществе лежит верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, альвеолярный отросток, периодонт и ткани десны. Это сплетение образовано ветвями переднего, медиального и заднего верхнего альвеолярного нервов.

Соотношение между корнями премоляров и моляров и дном пазухи зависит от степени пневматизации последней. В пневматизированном синусе верхушки корней покрыты тонким костным слоем, что приводит к формированию так называемых альвеолярных сводов (рис. 14), через небольшие отверстия в которых проходят сосудисто-нервные пучки, питающие зубы. Чаще всего альвеолярные своды наблюдают в области второго моляра, несколько реже первого и третьего моляров и второго премоляра. В проекции первого моляра такие образования встречаются относительно редко.

- Также рекомендуем "История внедрения скуловых имплантатов под наклоном в стоматологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.1.2023