Распределение жевательной нагрузки на мостовидные протезы. Критерии выбора
Не существует строгих правил, регламентирующих выбор той или иной конструкции мостовидного протеза. Это сложный, плохо исследованный процесс, в основе которого лежат личные предпочтения врача, зависящие от клинического опыта или его отсутствия. Основные принципы создания мостовидных протезов были разработаны еще в начале прошлого столетия, при этом основной задачей был уход от господствовавшего тогда «стихийного» эмпирического подхода.
По сравнению с прежними временами это был очевидный шаг вперед, но в то же время разработки эти не были научно обоснованными. Они были приняты «на веру» и продолжали существовать практически без изменений следующие 50 лет, несмотря на очевидный прогресс в некоторых сопутствующих областях, например, понимание роли опорных структур зубов, окклюзии и жевательной нагрузки.
За последние 2 десятилетия были созданы новые материалы и техники реставрации, поэтому мостовидные протезы сегодня лучше фиксируются, лучше выглядят и более прочны. Прогресс как научной, так и технической составляющей не может не повлиять в значительной степени на традиционные принципы моделирования протезов.
Клинические данные (а иногда и данные научных исследований) свидетельствуют о том, что многие ранее существовавшие принципы создания мостовидных конструкций более не должны применяться. Однако новые «правила игры» до сих пор точно не сформулированы, поэтому врачи, в том числе и авторы настоящего пособия, вынуждены принимать решения, не имеющие прочного теоретического обоснования.
Некоторые критерии выбора дизайна мостовидного протеза все же существуют, хотя роль каждого из них может значительно меняться в зависимости от обстоятельств. Будем надеяться, что дальнейшие исследования (необходимость которых очевидна) позволят сделать эти критерии более четкими.
Распределение жевательной нагрузки на мостовидные протезы
Основополагающие принципы моделирования мостовидных протезов были сформулированы Энтом в 1926 г. Энт считал, что каждый искусственный зуб должен опираться на эквивалентный ему опорный зуб, площадь соприкосновения корня которого с костной тканью не меньше, чем была у корня утраченного зуба. Пародонт опорного зуба при этом подвергается двойной нагрузке.
Площадь поверхности соприкосновения корня зуба и окружающей костной ткани уменьшается по мере прогрессирования заболеваний пародонта. Эти принципы использовались на протяжении многих лет и по сей день частично сохраняют свою актуальность, но не все оказалось так просто.
Механический подход к моделированию мостовидных протезов напоминает принципы сооружения мостов через реку. Экспериментальные исследования (выполненные на моделях или путем компьютерной симуляции) позволили получить данные о реакции тканей пародонта опорных зубов на жевательную нагрузку. В свете этих новых данных принципы Энта были пересмотрены.
Выяснилось, что при стойкой ремиссии заболеваний пародонта и успешном поддержании его в здоровом состоянии, а также при условии равномерного распределения нагрузки протез может быть вполне успешным и при четверти от той опоры, которую Энт считал минимальной. На практике такие протезы функционируют в течение многих лет.
Сторонники инженерного подхода игнорировали тот факт, что жевательная нагрузка на мостовидный протез определяется не внешними факторами, подобно грузовикам на транспортном мосту, но опосредована жевательными мышцами. Последние находятся под контролем нейромышечного механизма, который, в свою очередь, зависит от проприоцептивных рецепторов в связочном аппарате опорных зубов. Таким образом, сравнение с транспортным мостом оказалось бессмысленным.
Уже стало достаточно очевидно, что жевательная нагрузка изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов определенной группы и их состояния. Например, человек может сжать зубные ряды с силой в 10 раз большей, чем полные съемные протезы, так как в последнем случае нагрузка передается на слизистую оболочку. Утверждение, что увеличение площади окклюзионной поверхности при добавлении искусственного зуба увеличит жевательную нагрузку на опорный зуб, при кажущейся логичности неверно.
Другое дело, что далеко не так успешна амортизация нагрузки, направленной «нестандартно», например, ротационной - у человека нет природных механизмов для ее восприятия и нивелирования.
Существуют также физиологические механизмы адаптации зубов к увеличению нагрузки, заключающиеся в утолщении связочного аппарата пародонта. Уровень костной ткани остается стабильным при условии поддержания должного уровня гигиены и отсутствии воспаления.
Эти соображения часто менее актуальны при конструировании небольших мостовидных протезов.
Примером неадекватно разрушительного лечения из-за необходимости соблюдения принципов Энта может служить использование в качестве опорных зубов клыков и первых премоляров при замещении 4 резцов. Ко всему прочему это еще и затрудняет очищение связанных между собой протезом опорных зубов. Премоляры ненамного увеличивают опорный потенциал такой биологической конструкции.
Ранее считалось, что при распределении жевательной нагрузки с искусственных зубов, расположенных по прямой линии между клыками, произойдет наклонпоследних. Однако в тех случаях, например, если клык служит окклюзионной направляющей, он противостоит куда более мощному боковому смещающему моменту и тем не менее его положение остается стабильным. Включать в опору первые премоляры необязательно и даже не следует, так как это незначительно улучшает фиксацию.
Согласно современной концепции, опорные зубы со здоровым пародонтом способны выдержать гипотетическое увеличение осевой нагрузки из-за ее регуляции естественным защитным механизмом.
Однако то же нельзя сказать о поворотном и наклоняющем моментах силы. Большие мостовидные протезы с жесткой фиксацией могут быть вполне состоятельны и при небольшом количестве опорных зубов. Кривизна протеза позволяет нивелировать поворотный и наклоняющий момент, и вся нагрузка распределяется по оси - это так называемый принцип перекрестного шинирования зубного ряда.
В идеальных условиях такие мостовидные протезы могут иметь длинные консольные части, замещающие концевые дефекты зубного ряда. Использование в качестве опоры для подобного консольного протеза одного зуба недопустимо, так как это чревато его наклоном или увеличением подвижности.
В подтверждение этих принципов в конце главы имеется серия примеров, также далее будут даны практические советы по выбору опорных зубов.
