МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты:
• Периапикальное воспалительное поражение
• Остеомиелит
• Остеорадионекроз
• Интраальвеолярный плоскоклеточный рак

2. Менее типичные варианты:
• Неходжкинская лимфома
• Множественная миелома
• Лекарственно-ассоциированный остеонекроз
• Центральная гигантоклеточная опухоль/гранулема
• Метастазы
• Злокачественная опухоль малой слюнной железы

3. Редкие, но важные варианты:
• Саркома Юинга
• Остеосаркома
• Лейкоз
• Лангергансоклеточный гистиоцитоз

б) Важная информация:

1. Дифференциальный диагноз:

Перекрывающиеся признаки могут затруднять лучевую диагностику:
о И воспалительные, и злокачественные очаги могут иметь нечеткие контуры
о Окончательный диагноз часто устанавливается при помощи биопсии

Стратегии визуализации:
о Панорамная и интраоральная рентгенография, особенно при одонтогенных поражениях
о КЛКТ, КТ, КТ с КУ
о МРТ для оценки остеолитической или остеобластической активности

Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На интраоральной периапикальной рентгенограмме определяются воспалительные очаги возле вершин корней моляров нижней челюсти справа. Твердые пластинки прерываются, что является ключевым диагностическим признаком. Обратите внимание, что некоторые участки твердой пластинки не изменены.
(Справа) На реформатированной КЛКТ (поперечный срез) определяется периапикальный воспалительный очаг, связанный с моляром нижней челюсти после лечения корней. Кортикальная пластинка не вздута, не перфорирована, нижнечелюстной канал не смещен. Твердая пластинка у вершины корня отсутствует.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме остатки альвеолярного гребня выглядят «пятнистыми» за счет костных секвестров и периферического склероза.
(Справа) На корональной КЛКТ визуализируются плохо отграниченные рентгенонегативные очаги в задних отделах нижней челюсти с обеих сторон. Целостность кортикальных пластинок нижней челюсти слева нарушена с обеих сторон определяется слоистая периостальная реакция и секвестрация. Нижняя челюсть более подвержена остеомиелиту вследствие худшего кровоснабжения по сравнению с верхней.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне в ветви нижней челюсти визуализируется внутрикостный пузырек газа, видны также множественные участки нарушения целостности кортикальной костив. Обратите внимание, что кость выглядит крапчатой, напоминая поражение при остеомиелите, но без периостальной реакции.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется утолщение мягких тканей, некроз, остеосклероз. Обратите внимание на мягкотканное объемное образование, воздействующее на дыхательные пути.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На КТ в костном окне определяется деструкция нижней челюсти слева, обусловленная интраальвеолярным плоскоклеточным раком. Опухоль разрушает щечную и язычную кортикальные плаоинки, распространяясь в соседние мягкие ткани. Большой размер пораженной зоны повышает риск патологическою перелома.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется очаг деструкции в нижней челюсти справа. Путем биопсии подтвердился плоскоклеточный рак десны с инвазией и деструкцией костной ткани.

2. Особенности типичных вариантов:

Периапикальное воспалительное поражение:
о Ключевая информация: связь с погибшим или частично жизнеспособным зубом:
- Дифференциальный ряд: периапикальная гранулема, воспаленная киста, абсцесс (киста, если > 1 см)
- Данные состояния невозможно дифференцировать при рентгенографии, окончательное лечение идентично
о Визуализация: интраоральная рентгенография (метод выбора), панорамная рентгенография и КЛКТ:
- Контуры очагов могут быть расплывчатыми или четкими
- Ключевой признак-отсутствие целостности апикальной твердой пластинки; также возможно расширение пространства периодонтальной связки
- Деструкция альвеолярной кости возле корня зуба, иногда резорбция вершины корня зуба

Остеомиелит:
о Ключевая информация: остеомиелит возникает - на 7 день (острые случаи):
- Воспалительный очаг обычно очевиден (кариес зуба, периапикальное воспаление и т.д.)
- Отек, боль, тризм, гипестезия
о Визуализация: картина зависит от времени:
- Ядерная медицина: изменения обнаруживаются на 7 день; другие рентгенографические признаки становятся очевидными на 7-14 день
- МРТ: гипо- на Т1 и гиперинтенсивный сигнал на Т2 и STIR
- Истончение и нечеткость контуров трабекул, потеря целостности; может наблюдаться элевация надкостницы
- Картина «изъеденности молью»: рентгенонегативные литические очаги, разделенные иррегулярными участками деструкции кости; секвестрация
- Деструкция кости без формирования остеоида
- Ранние изменения: лакуны и свищевые ходы в кости, флегмона или абсцесс в прилежащих тканях
- Поздние изменения: склероз, периостальная реакция, секвестрация, патологические переломы

Остеорадионекроз:
о Ключевая информация: обычно поражается нижняя челюсть:
- Возникает у 1/5 пациентов в течение первого года после лучевой терапии; но чаще всего через 5-15 лет
- Отек, тризм, боль, гиперестезия, изъязвление, обнажение кости
- Возможны переломы, формирование свищей
о Визуализация: картина напоминает остеомиелит:
- Возникает в пределах порта облучения
- Разрушение кортикальной и губчатой кости; склерозиро-ванные секвестры
- Отек и воспаление мягких тканей
- DWI: дифдиагностика с рецидивом опухоли

Интраальвеолярный плоскоклеточный рак:
о Ключевая информация: во многих случаях связь с хроническим употреблением табака и алкоголя:
- Отличайте эрозии кортикальных пластинок от инфильтрации костного мозга
о Визуализация: деструкция кости с наличием опухоли за пределами кости:
- Склероз и периостальная реакция обычно отсутствуют
- Картина «парящих зубов» (предполагайте также лангергансоклеточный гистиоцитоз и другие злокачественные опухоли)

Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне определяется литический очаге нечеткими краями в нижней челюсти справа, приводящий к деструкции щечной кортикальной пластинки и остеосклерозу задних отделов. Визуализируется сопутствующая мягкотканная опухоль.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) у этого же пациента лучше определяется мягкотканный компонент и более выраженное поражение костного мозга. Визуализируется также в значительной степени увеличенный лимфоузел II уровня справа.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется лимфома, имитирующая периапикальный воспалительный очаг. Было ошибочно сделано заключение о периапикальном воспалении и зуб подвергся эндодонтическому лечению. Проба на жизнеспособность зубов - ключевой признак в дифференциальной диагностике патологии пульпы и более серьезных поражений.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне в нижней челюаи слева определяется литический очаг с нечеткими краями, приводящий к фокальной деструкции язычной и щечной кортикальной пластинки. Обратите внимание на сопутавующую мягкотканную опухоль. Поражения плоских костей, например, свода черепа, обычно более заметны.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На сагиттальной КЛКТ определяется секвестрация и периостальная реакция в области подбородочных бугров и нижнего края нижней челюсти. Обнажение кости обычно является первым клиническим признаком, предшествующим изменениям на рентгенограммах и КТ.
(Справа) На комбинированной ПЭТ/КТ с ФДГ определяется выраженная фиксация ФДГ в теле нижней челюсти справа возле не прижившихся зубных имплантов (невидны). Пациент получал внутривенную терапию бисфосфонатами по поводу опухоли кости.

3. Особенности менее типичных вариантов:

Неходжкинская лимфома:
о Ключевая информация: первичная опухоль нижней или верхней челюсти или их вторичное поражение
о Визуализация: литический очаг с деструкцией твердой пла -стинки и инфильтрацией костного мозга:
- Увеличенные лимфоузлы однородной структуры

Множественная миелома:
о Ключевая информация: обычно > 40 лет; челюсти поражаются первыми в меньшинстве случаев; преимущественно задние отделы нижней челюсти
о Визуализация: классические множественные остеолитические выштампованные очаги в отсутствие склероза или вздутия

Лекарственно-ассоциированный остеонекроз:
о Ключевая информация: связь с использованием бисфосфонатов/антирезорбтивной терапией, обычно внутривенной:
- Некроз и обнажение кости
- Первичный диагноз обычно устанавливается клинически
- Три критерия: (1) терапия бисфосфонатами в настоящее время или ранее, (2) остеонекроз >8 недель и (3) отсутствие лучевой терапии в анамнезе
о Визуализация: картина неотличима от остеомиелита; чаще всего очаговое воспаление кости без характерных черт:
- Ранние признаки: остеонекроз альвеолярного края, утолщение твердой пластинки, расширение пространства периодонтальной связки
- Может также обнаруживаться секвестрация, периостальная реакция, свищевой ход, отек мягких тканей
- Ядерная медицина: сложно дифференцировать с заболеванием периодонта или периапикальным воспалением

Центральная гигантоклеточная опухоль/гранулема:
о Ключевая информация: рентгенологически и гистопатологически идентична коричневой опухоли гиперпаратиреоза:
- Ж; 2-3 десятилетие
о Визуализация: экспансивная многокамерная опухоль с возможной резорбцией корня зуба:
- Контуры чаще всего четкие; но встречаются и опухоли с нечеткими контурами, которые необходимо дифференцировать с другими плохо отграниченными рентгенонегативными поражениями

Метастазы:
о Ключевая информация: намного чаще встречаются в нижней челюсти, чем в верхней, обычно в задних отделах:
- Наиболее типичные первичные опухоли: рак молочной железы у женщин, рак легкого у мужчин
- Скрытая первичная опухоль в 1/3 случаев
о Визуализация: специфические отличительные лучевые признаки отсутствуют:
- Наиболее типичны агрессивные остеолитические, иногда склеротические, очаги; возможно поражение соседних костей
- Нет периостальной реакции или опухолевых кальцинатов
- Могут обнаруживаться (не обязательно) очаги в других костях

Злокачественная опухоль малой слюнной железы:
о Ключевая информация: преимущественно твердое небо:
- Аденокистозный рак > мукоэпидермоидный рак > аденокарцинома
о Визуализация: литический очаг:
- КТ: опухоль неотличима от плоскоклеточного рака
- МРТ: гиперинтенсивный сигнал позволяет отличить опухоль от плоскоклеточного рака

Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется экспансивный многока мерный очаг с несколько нечеткими краями. Очаг выглядит «зернистым» и разделен тонкими перегородками. Определяется легкая наружная резорбция дистального корня первого моляра нижней челюсти. Была выполнена биопсия, подтвердилась ЦГКГ. Такие опухоли чаще обнаруживаются спереди от первых моляров.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется деструкция язычной кортикальной пластинки и альвеолярной кости возле передних зубов нижней челюсти.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется солитарный внутрикостный метастаз, болезненный и поддающийся пальпации. Остеолитический деструктивный очаг в задних отделах тела нижней челюсти слева перфорирует кортикальную пластинку и приводит к легкому утолщению левой щеки, подозрительному на поражение жевательной мышцы.
(Справа) На корональной комбинированной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется патологический сигнал в нижней челюсти слева, обусловленный интенсивным накоплением ФДГВ. При дополнительных исследованиях обнаружилась первичная бронхогенная опухоль.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На корональной МРТ (Т2 ВИ) у пациента с мукоэпидермоидным раком твердого неба определяется объемное образование с четкими краями. Обратите внимание, что интенсивность сигнала на Т2 в нем выше по сравнению с мышцами. Опухоль вплотную примыкает к моляру верхней челюсти.
(Справа) На корональной МРТ (Т1 ВИ C+ FS) у этого же пациента определяется хорошо отграниченная опухоль с поражением соседнего моляра. Также определяется распространение опухоли в альвеолярный карман левой верхнечелюстной пазухи. На КТ в костном окне края опухоли обычно выглядят менее четкими.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На корональной КТ в костном окне определяется литический очаг с нечеткими краями в ветви нижней челюсти и венечном отростке справа. Периостальная реакция неочевидна.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяется литический очаг в нижней челюаи на фоне утолщения левой щеки. Очевидна лучистая периостальная реакция со стороны щечной кортикальной пластинки. Мягкотканная опухоль с внутренней стороны смещает окологлоточный жир.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется большая неоднородная опухоль вокруг тела нижней челюсти справа. Определяется классическая лучистая периостальная реакция с внутренней стороны и экзофитный компонент со стороны щечной поверхности нижней челюсти.
(Справа) На корональной КТ в костном окне визуализируется экспансивная опухоль с неровными краями в теле и ветви нижней челюсти слева, приводящая к деструкции кортикальной пластинки. Определяется лучистая периостальная реакция наружной стороны.
Рентгенограмма, КТ при плохо отграниченных просветлениях челюсти
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне не дифференцируются твердые пластинки; расширены пространства периодонтальных связок вокруг зубов. Определяется диффузное разрежение костной ткани с периостальной реакцией в виде «волос, вставших дыбом».
(Справа) На панорамной рентгенограмме визуализируются «парящий» первый моляр нижней челюсти справа. Высокая контрастность изображения после постпроцессорной обработки помогает выявить плохо отграниченное поражение, типичное для лангергансоклеточного гистиоцитоза, распространяющееся в ветвь и тело нижней челюсти.

4. Особенности редких вариантов:

Саркома Юинга:
о Ключевая информация: в области головы и шеи чаще всего поражается нижняя челюсть:
- М>Ж; 5-25 лет
о Визуализация: лучистая периостальная реакция или треугольник Кодмэна:
- Может обнаруживаться массивный внекостный мягкотканный компонент

Остеосаркома:
о Ключевая информация: связь с болезнью Педжета, фиброзной дисплазией (редко), лучевой терапией:
- Возраст: 30-40 лет
о Визуализация: литическая, бластическая или смешанная картина:
- Расширение пространства периодонтальной связи; расширение нижнечелюстного канала
- Может наблюдаться классическая лучистая периостальная реакция или треугольник Кодмэна

Лейкоз:
о Ключевая информация: у > 60% пациентов с острым лейкозом наблюдается поражение челюстей
о Визуализация: лучевые проявления относительно редки:
- Литическая, бластическая или смешанная картина
- Диффузная остеопения
- Возможно окклюзионное смещение формирующихся зубов

Лангергансоклеточный гистиоцитоз:
о Ключевая информация: незлокачественный (унифокальная и мультифокальная эозинофильная гранулема) и злокачественный (болезнь Леттерера-Сиве и гистиоцитарная лимфома)
о Визуализация: «парящие» зубы при мультифокальной форме у мужчин во 2 и 3 десятилетии (также предполагайте остеит или злокачественную опухоль):
- Центр остеолитического очага находится в средней трети корня
- Методы ядерной медицины: подходят для выявления других вероятных очагов в костях
- Смещение зуба (редко)

в) Список использованной литературы:
1. Guo Yet al: Imaging features of medicine-related osteonecrosis of the jaws: comparison between panoramic radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 122(2):e69-76, 2016
2. Avril Let al: Radiolucent lesions of the mandible: a pattern-based approach to diagnosis. Insights Imaging. 5(1):85-101, 2014
3. Vaidya AD et al: Minor salivary gland tumors of the oral cavity: a case series with review of literature. J Cancer ResTher. 8 Suppl 1:5111-5, 2012
4. Becconsall-Ryan K et al: Radiolucent inflammatory jaw lesions: a twenty-year analysis. Int EndodJ. 43(10):859-65, 2010
5. Treister NS et al: Use of cone-beam computerized tomography forevaluation of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 109(5):753-64,2010
6. Tanaka R et al: Computed tomography findings of chronic osteomyelitis involving the mandible: correlation to histopathological findings. Dentomaxillofac Radiol. 37(2):94-103, 2008
7. Schuknecht В et al: Osteomyelitis of the mandible. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):605-18, 2003
8. Weber ALet al: Malignant tumors of the mandible and maxilla. Neuroimaging Clin N Am. 13(3):509-24, 2003

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, КТ при генерализованном разряжении челюсти"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.5.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.