Хирургическая техника отслаивания лоскута в полости рта
После проведения разрезов, очерчивающих лоскут, можно приступить к его отслаиванию. Отслаивание может быть проведено путем субпериостального или эпипериостального расщепления.
а) Субпериостальное (поднадкостничное) отслаивание лоскута. Субпериостальное отслаивание позволяет получить полнослойный (или слизисто-надкостничный) лоскут, который обнажает подлежащую костную ткань. Периостальные элеваторы (распаторы) разных размеров и форм могут быть использованы для отделения слизисто-надкостничного лоскута от кортикальной кости (рис. 36, а).
Выбор инструментов в основном определяется конкретными анатомическими и хирургическими условиями, а также личными предпочтениями клинициста. Периостальные элеваторы могут быть прямыми или изогнутыми, иметь острый или тупой край, доступны их различные формы и размеры.
Рисунок 36. a. Периостальные элеваторы (разных форм и размеров)
b. Хирургический и анатомический пинцеты
Во время отслаивания свободная часть лоскута должна удерживаться с помощью анатомического или хирургического пинцета (рис. 36, b), что позволяет лучше контролировать мягкие ткани и их возможное натяжение и, таким образом, снижает риск разрыва лоскута.
Поскольку кровеносные сосуды и нервы располагаются эпипериостально (за исключением областей костных отверстий), субпериостальное отслаивание, как правило, защищает сосудисто-нервные пучки от повреждения, способствует созданию хорошо васкуляризированного лоскута, устойчивого к растяжению, и позволяет уменьшить интраоперационное кровотечение.
Субпериостальное отслаивание должно начинаться с периферии лоскута или из области межзубных сосочков, где мягкие ткани можно легче отслоить с использованием подлежащей кости в качестве точки опоры (рис. 37).
Рисунок 37. a. Отслаивание полнослойного субмаргинального лоскута во фронтальном отделе нижней челюсти
b. Идентификация подбородочного отверстия и места выхода подбородочного нерва
Если кортикальный слой разрушен внутрикостным поражением (например, кистой), надкостница и стенка кисты могут оказаться спаянными, что вызывает риск пенетрации периостального элеватора внутрь поражения.
В таких случаях отслаивание должно начинаться далеко от дефекта костной стенки, в области здоровой кости, чтобы облегчить продвижение распатора в направлении наиболее критической области и обеспечить более легкое отслоение лоскута от стенки кисты.
