Рассечение мягких тканей направлено на получение доступа к операционному полю путем препарирования одного или нескольких лоскутов, которые отслаиваются для выполнения хирургического вмешательства. Принципы, на которых всегда должно основываться препарирование лоскута, включают:
- предотвращение ишемии;
- предотвращение разрыва лоскута;
- предотвращение повреждения важных анатомических структур;
- предотвращение расхождения краев раны.

Хирургические вмешательства в полости рта выполняются как на мягких, так и на твердых тканях. С учетом того, что вышеупомянутые принципы соблюдаются при оперативных вмешательствах как на твердых (кость, зубы), так и на мягких (слизистая оболочка) тканях, существуют соответствующие различия, касающиеся инструментария и методов. В частности, специальные методы рассечения/расщепления используются для вылущивания мягкотканных поражений.

а) Предотвращение ишемии. Каждый разрез вызывает нарушение, хотя бы частичное и временное, кровоснабжения лоскута. При этом можно выделить свободную часть лоскута (ограниченную разрезами) и ножку (основание, в области которого не проводятся разрезы с целью сохранения кровоснабжения всего лоскута). Следовательно, принципы, лежащие в основе сохранения кровоснабжения хирургических лоскутов, всегда следует соблюдать, чтобы гарантировать их жизнеспособность.

По типу кровоснабжения можно выделить два типа лоскутов: аксиальные (осевые) и рандомные (случайные).

Аксиальные лоскуты кровоснабжаются определенной артерией: лоскут сконструирован вокруг артерии таким образом, что последняя проходит через ножку лоскута и отдает ветви, которые могут гарантировать его достаточное кровоснабжение даже в случае протяженности лоскута. Примером внутриротового аксиального лоскута является слизисто-надкостничный лоскут, сформированный на основе большой нёбной артерии (рис. 23).

Рандомные лоскуты основной артерии не имеют, они получают кровоснабжение из сети более мелких артериальных ветвей. Лоскутами такого типа является большинство лоскутов в полости рта. Длина ножки (основания) рандомного лоскута должна быть, по крайней мере, равна длине свободной части или больше нее, чтобы последняя всегда могла получать адекватное кровоснабжение. Недостаточная длина ножки может привести к частичному или полному некрозу лоскута (рис. 24).

б) Предотвращение разрыва лоскута. Разрывы мягких тканей обычно возникают в тех случаях, когда лоскут по размеру значительно меньше зоны вмешательства. Следовательно, доступ к операционному полю и видимость неадекватны. Попытка чрезмерного растяжения лоскута может привести к разрывам как самого лоскута, так и окружающих мягких тканей.

Различные типы лоскутов могут быть выделены в соответствии с их формой:
- лоскуты без послабляющих разрезов (лоскут в виде конверта);
- лоскуты с одним послабляющим разрезом (треугольные лоскуты);
- лоскуты с двумя послабляющими разрезами (четырехугольные лоскуты);
- полулунный лоскут.

1. Лоскуты без послабляющих разрезов. Эти лоскуты формируются путем проведения одного линейного разреза. Они обеспечивают лучшее кровоснабжение, поскольку целостность мягких тканей нарушается только с одной стороны. С другой стороны, отслаивать эти лоскуты во время операции сложнее, нежели лоскуты с послабляющими разрезами. Поэтому для достижения адекватной визуализации операционного поля требуется более длинный разрез.

Лоскуты в виде конверта особенно показаны для вогнутых поверхностей, таких как, например, нёбная сторона верхней челюсти или язычная сторона нижней челюсти (рис. 25). Преимущества их заключаются в упрощении наложения швов и, как правило, в уменьшении интраоперационного кровотечения.

2. Лоскуты с одним послабляющим разрезом. Эти лоскуты образуются путем проведения линейного разреза, связанного с одним вертикальным послабляющим разрезом. Добавление вертикального послабляющего разреза облегчает отслаивание этих лоскутов, тем самым снижая риск разрыва мягких тканей. Поскольку кровоснабжение альвеолярной слизистой оболочки обеспечивается за счет артериальных ветвей, распределенных в мезиальном направлении, послабляющий разрез всегда должен быть проведен мезиально, а угол между основным и послабляющим разрезами никогда не должен быть меньше 90°, чтобы избежать ишемии края лоскута.

У стоматологических пациентов послабляющий разрез никогда не должен падать на биссектрису межзубных сосочков, а скорее располагаться мезиально или дистально (рис. 26).

Вертикальный послабляющий разрез в области нижних премоляров никогда не должен проходить апикально между первым и вторым премоляром, чтобы избежать повреждения подбородочного нерва. Послабляющий разрез может быть проведен мезиально по отношению к первому премоляру или клыку с мезиальным и апикальным наклоном для получения достаточного доступа к операционному полю.

Кроме того, следует избегать проведения послабляющих разрезов с нёбной стороны верхней челюсти, чтобы избежать любого повреждения большого нёбного сосудисто-нервного пучка.

3. Лоскуты с двумя послабляющими разрезами. Эти лоскуты образуются путем проведения линейного разреза, связанного с мезиальным и дистальным разрезами, и обеспечивают лучший обзор операционного поля и простоту отслаивания. Однако кровоснабжение такого лоскута гарантируется только его ножкой. Таким образом, принципы, описанные в отношении препарирования лоскута, всегда должны соблюдаться с целью предотвращения частичного или полного некроза лоскута. Углы между основным и послабляющими разрезами должны быть не менее 90° или тупыми (рис. 27).

4. Полулунный лоскут. Этот лоскут формируется путем проведения одного куполообразного разреза с вогнутостью, направленной вверх (в случае верхней челюсти) или вниз (в случае нижней челюсти). Полулунный лоскут используется редко, но он может быть показан для осуществления хирургического вмешательства на одном зубе с целью удаления небольшого периапикального поражения, а также выполнения апиоэктомии и ретроградного эндодонтического лечения (рис. 28).

в) Предотвращение повреждения важных анатомических структур. Независимо от дизайна лоскута, необходимо, чтобы разрезы каждый раз выполнялись на безопасном расстоянии от важных анатомических структур. Например, вертикальный послабляющий разрез, проходящий апикально между первым и вторым нижним премоляром, создает высокий риск повреждения подбородочного нерва (рис. 29). Что касается верхней челюсти, то, как уже упоминалось ранее, следует избегать проведения послабляющих нёбных разрезов, чтобы предотвратить повреждение большого нёбного сосудисто-нервного пучка.

г) Предотвращение расхождения краев раны. Для предотвращения расхождения краев раны (отсроченного спонтанного открытия хирургической раны) важно:
- ушивать лоскут поверх здоровых и хорошо васкуляризированных тканей;
- ушивать лоскут без натяжения.

Первая цель может быть достигнута путем препарирования лоскута, который шире подлежащего дефекта, образовавшегося в результате хирургического вмешательства (например, при удалении внутрикостных поражений или ретенированных зубов). Недостаточный размер лоскута может ограничить его ушивание поверх костной полости, что вызывает риск расхождения краев лоскута из-за отсутствия его поддержки (рис. 30).

Вторая цель достигается в том случае, когда лоскут свободно без натяжения закрывает дефект: этот аспект еще более важен, когда проводится аугментация подлежащих тканей (например, регенеративные/реконструктивные вмешательства на костной ткани). Наиболее эффективный способ закрытия дефекта лоскутом без натяжения — это проведение послабляющих разрезов на поверхности надкостницы. Фактически в то время как слизистая и подслизистая ткани растягиваются, надкостница не растягивается: горизонтальный послабляющий разрез на ее поверхности позволяет мобилизовать лоскут, чтобы достичь пассивного закрытия хирургического дефекта (рис. 31).

д) Положение разреза по отношению к десневому краю. На основании положения разреза относительно десневого края лоскуты можно классифицировать на следующие категории:
- маргинальные (внутрибороздковые) лоскуты, когда разрез проводится внутри десневой борозды;
- субмаргинальные лоскуты, когда разрез проводится на вариабельном расстоянии от края десны в области кератинизированной либо альвеолярной слизистой оболочки;
- крестальный лоскут, когда разрез проводится по вершине альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов.

1. Маргинальные лоскуты. Для формирования маргинального лоскута горизонтальный разрез проводится внутри десневой борозды (рис. 32, а). Поэтому использование таких лоскутов показано в случаях, когда необходимо обнажение альвеолярного отростка до шеек зубов. Основное преимущество маргинальных лоскутов представлено отсутствием видимых рубцов, тогда как основным недостатком является разрыв периодонтальных волокон вокруг зубов, в области которых проводился разрез. Это может вызвать образование рецессии десны после заживления раны, в особенности у пожилых пациентов и у пациентов с несъемными протезами.

2. Субмаргинальные лоскуты. Горизонтальный разрез проводится вне десневой борозды в области кератинизированной либо альвеолярной слизистой оболочки (рис. 32, b).

Расстояние от разреза до края десны определяется различными факторами, такими как ширина кератинизированной десны и апикально-корональное положение основного очага поражения.

Преимущества выполнения разреза в области кератинизированной десны представлены меньшим риском образования видимых рубцов и более высокой устойчивостью к растяжению по сравнению с выполнением разреза в области альвеолярной слизистой оболочки, что снижает риск расхождения краев (дегисценции) раны.

Выполнение разрезов в области альвеолярной слизистой оболочки может быть показано в случае наличия поражений, развивающихся далеко от края десны в апикальном направлении.

3. Крестальные лоскуты. В участках адентии горизонтальный разрез может быть проведен по вершине альвеолярного отростка (рис. 33). Данный тип разреза имеет признаки внутрибороздковых разрезов и дает преимущество в упрощении наложения швов, которые обычно выполняются на кератинизированной ткани, более устойчивой к растяжению и, следовательно, менее склонной к дегисценции.

е) Хирургические инструменты, предназначенные для выполнения разрезов на мягких тканях. В большинстве случаев разрезы проводят с помощью скальпеля с лезвием № 15 или 15С. С целью дренирования абсцесса показано использование лезвия № 11, тогда как лезвие № 12 можно использовать для выполнения внутрибороздковых разрезов с язычной стороны нижней челюсти и нёбной стороны верхней челюсти (рис. 34).

Разрезы на мягких тканях, когда это возможно, желательно проводить над здоровой, хорошо васкуляризированной костью: эта мера предосторожности упрощает анатомическую ориентацию и наложение швов на мягкие ткани по окончании хирургического вмешательства. Разрез должен быть линейным и непрерывным; в противоположность этому неровный или прерывистый разрез может вызывать затруднения при отслаивании и ушивании лоскута, а также повысить риск некроза лоскута и образования видимых рубцов (рис. 35).

- Также рекомендуем "Хирургическая техника отслаивания лоскута в полости рта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.12.2022