Лечение подъязычных ранул заслуживает пристального внимания, поскольку эти поражения имеют большие размеры и окружены важными анатомическими структурами, такими как проток поднижнечелюстной железы, язычный нерв, а также подъязычные вены и артерии. В отличие от хирургического лечения кист и псевдокист малых слюнных желез, существует три вида вмешательств на ранулах:
а) иссечение ранулы;
b) иссечение ранулы в сочетании с подъязычной сиалоаденэктомией;
с) марсупиализация ранулы (с тампонадой полости или без нее).
а) Иссечение ранулы в сочетании с подъязычной сиалоаденэктомией. Представляет собой наиболее эффективный метод лечения подъязычных ранул. Однако при иссечении бывает трудно найти правильную плоскость отслоения и не задеть вышеупомянутые анатомические структуры. Соотношение «риск-польза» не всегда благоприятное, поэтому данный метод не является методом выбора. С другой стороны, показаниями к подъязычной сиалоаденэктомии могут быть множественные рецидивы после консервативного лечения (простое иссечение, марсупиализация).
б) Иссечение ранулы. Методика целесообразная, но в некоторых случаях бывает трудно отделить стенку ранулы от окружающих мягких тканей. Протокол аналогичен описанному выше протоколу иссечения других кист слюнных желез (рис. 1).
в) Марсупиализация. Марсупиализация применяется наиболее часто, так как данная манипуляция относительно проста в исполнении и позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений. Методика представляет собой хирургическое удаление только крыши ранулы, что позволяет немедленно снять напряжение в месте повреждения за счет выделения жидкости, содержащейся внутри кисты. При этом самая глубокая часть ранулы остается нетронутой.
Остаточная полость временно становится вспомогательной полостью дна полости рта и заживает самопроизвольно вторичным натяжением. Лечение марсупиализацией устраняет риск повреждения важных анатомических структур и сохраняет благоприятное соотношение «риск-польза». Однако основным недостатком этого метода является существенная частота рецидивов, которая может достигать 90 % и причиной которой является спадение стенок остаточной полости и ее преждевременное заживление. Чтобы снизить этот риск, марсупиализацию проводят с тампонадой остаточной полости.
После удаления крыши и внутренней жидкости в полость ранулы помещается кусочек йодоформной марли, чтобы избежать преждевременного закрытия хирургической раны. Тампонада полости значительно снижает частоту рецидива до менее чем 10 % (рис. 2).
г) Основные методики:
1. Иссечение ранулы в сочетании с подъязычной сиалоаденэктомией.
Рисунок 1. a. Рецидивирующая ранула в левой части дна полости рта: ранее была дважды выполнена марсупиализация
b. Иссечение ранулы в сочетании с удалением подъязычной железы с помощью внутриротового доступа
Рисунок 1. c. Сохранение целостности левого подчелюстного протока
d. Удаленная подъязычная железа
Рисунок 1. e. Ушивание
f. Клиническая ситуация через 1 год после операции
2. Марсупиализация в сочетании с тампонадой остаточной полости. Крышу ранулы, как правило, отмечают метиленовым синим, чтобы сохранить правильный ориентир для завершения хирургического разреза, поскольку, как только из кисты вытекает жидкость, ее стенки спадаются. Лезвие скальпеля или ножниц должны следовать этой линии, чтобы обеспечить иссечение всей крыши ранулы. Далее края дна ранулы пришиваются к слизистой оболочке ротовой полости. Длина отрезанных нитей шовного материала должна быть достаточной, чтобы облегчить последующую перевязку, которая при тампонаде удержит на месте йодоформную марлю.
Рисунок 2. a. Ретенционная киста правой подъязычной железы (ранула). Линии разреза отмечены метиленовым синим
b. Рассечение крыши ранулы; крыша удаляется
Рисунок 2. c. Стенки образования подшиваются к слизистой оболочке дна полости рта
d. Остаточная полость заполняется йодоформной турундой
Рисунок 2. e. Через некоторое время после операции видно полное заживление
д) Хирургическая анатомия. Ранулы образуются в поверхностных слоях дна полости рта, где присутствуют важные анатомические структуры, такие как протоки поднижнечелюстной железы и подъязычные артерии. Подробное описание анатомии этой области приведено в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
е) Хирургический инструментарий. Список хирургических инструментов аналогичен описанному выше набору для оперативного лечения кист и псевдокист малых слюнных желез.
ж) Анестезия. Проводниковая анестезия язычного нерва наиболее эффективна, поскольку помогает сохранить локальную анатомию и важные анатомические ориентиры.
з) Послеоперационное наблюдение. За пациентами следует наблюдать в течение, по крайней мере, одного года после операции, чтобы суметь как можно раньше выявить риск возникновения рецидивов.
Как правило, марсупиализация, проведенная с тампонадой остаточной полости, дает надежные длительные результаты. Марсупиализацию в сочетании с подъязычной сиалоаденэктомией следует проводить только в случае повторных рецидивов.
Многократные рецидивы могут вызвать фиброз крыши слюнной железы с последующим выпотом жидкости из ее нижней поверхности. Если выпот связан с перфорацией челюстно-подъязычной мышцы, тогда жидкости, выделяемые железой, могут распространиться в глубоких тканях и образовать так называемую «погружную ранулу». Погружную ранулу трудно лечить, и операция может потребовать внеротового доступа.
