Причины и симптомы сиалолитиаза (камней в слюнных железах)
Как правило, большинство заболеваний слюнных желез, например острый и хронический сиалоаденит, а также опухолевые поражения лечат челюстно-лицевые хирурги и оперирующие лор-врачи.
Таким образом, данная глава посвящена только тем заболеваниям, которые в условиях частной практики может вылечить челюстно-лицевой хирург, а именно таким патологиям, как сиалолитиаз больших слюнных желез, кисты и псевдокисты малых слюнных желез.
а) Эпидемиология и этиопатогенез. Сиалолитиаз, или камнеобразование внутри слюнных желез, — одна из наиболее часто встречающихся патологий слюнных желез, которая может возникать как внутри паренхимы, так и в протоках железы.
Чаще всего поражаются большие слюнные железы, а именно: поднижнечелюстная — в 80-90% случаев, околоушная — 5-20%, подъязычная — 0,5-2%. Напротив, сиалолитиаз малых слюнных желез встречается крайне редко (<1% случаев).
От сиалолитиаза страдают как мужчины, так и женщины, но мужчины несколько чаще, причем пик заболеваемости приходится на период между 20-60 годами.
Камни слюнных желез чаще всего единичные (75% случаев), размером 0,2-3 см. Двойные камни встречаются в 20 % случаев, тройные — в 5%, а множественные мелкие камни (как правило, внутри паренхимы) — менее чем в 3%.
Этиопатогенез сиалолитиаза все еще вызывает споры. Застой слюны внутри выводных протоков — важное, но не единственное условие камнеобразования. Предполагается, что еще одним фактором является местное воспаление. Так, данные ультраструктурного анализа камней слюнных желез подтвердили эту гипотезу.
Результаты исследования показали наличие органической массы (10-20 % от общего объема образца), которая включала в себя клетки бактерий и грибов, железистые эпителиальные клетки, клетки воспаления, продукты распада клеток, липиды, а поверх них — концентрированные слои неорганических веществ (фосфат кальция и карбонат), наложение которых формирует тем самым более высокий (до 80-90%) периферический объем.
Таким образом, отложение неорганических веществ является решающим фактором камнеобразования в слюнных железах, чему предшествуют воспалительные явления, возникшие в результате застоя слюны, вызывающей локальные химические и физические изменения, ведущие к повышению уровня pH и увеличению фосфатной/ карбонатной преципитации.
Более того, и местные (анатомические), и системные (патологические) факторы могут вызвать образование камней в слюнных железах.
1. Местные факторы сиалолитиаза. Что касается поднижнечелюстной слюнной железы, то само ее положение влияет на образование камней: находясь ниже уровня протока, железа более подвержена обратному оттоку и застою слюны внутри него. Вдобавок, этот проток имеет два острых изгиба, которые вместе с антигравитационным направлением и узким выводным отверстием также способствуют застою и обструкции.
Кроме того, слюна, вырабатываемая поднижнечелюстной железой, имеет плотную, вязкую консистенцию, содержит много муцина и ионов кальция, а потому тоже играет свою роль в образовании слюнных камней.
Вдобавок к этому железа может быть подвержена механическому воздействию (травма, инородные тела и кисты). Все это влияет на секреторную функцию железы и протока, становясь причиной застоя слюны и способствуя образованию слюнных камней.
2. Системные факторы образования камней в слюнных железах. Наряду с местными факторами существуют системные заболевания, наличие которых вызывает изменения в месте образования слюнных камней.
Гиперпаратиреоидизм, например, повышает уровень ионов кальция, способствуя осаждению кальциевых солей, а следовательно, и образованию слюнных камней.
Изменения активности симпатической нервной системы могут инициировать образование камней посредством трех возможных механизмов:
- увеличение объема слюны, приводящее к уменьшению реабсорбции электролитов с последующим увеличением их концентрации;
- изменения в работе сфинктера и мышц, окружающих выводной проток;
- секреторные изменения железистой паренхимы.
Была установлена статистически значимая корреляция между сиалолитиазом, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями печени, камнеобразованием в почках и мочевом пузыре, а также сахарным диабетом, при этом возможная этиопатогенетическая корреляция между ними до сих пор неясна.
Выделяют три четкие стадии камнеобразования в слюнных железах.
Первая стадия — стадия разрядки (или дисхилия). Наличие хронических и неспецифичных раздражителей может стать причиной метаплазии плоского эпителия, выстилающего проток, с повышением секреции муцина. Это может увеличить вязкость слюны и концентрацию муцин-ассоциированных электролитов.
Изменения в межпротоковых механизмах реабсорбции кальциевых ионов могут привести:
• к повышению уровня pH вследствие нарушения активности естественных pH-буферов (кальций-зависимые механизмы);
• блокировке пирофосфатных путей (кальций-зависимая ферментация).
Вторая стадия — микролитиаз — характеризуется высокой концентрацией ионов кальция с последующим осаждением над органическим ядром этих и других олигоэлементов с образованием так называемых сферолитов. По мере осаждения неорганических компонентов сферолиты увеличиваются в размерах и превращаются в микролиты. Микролиты расширяют проток и вызывают застой слюны внутри него, что приводит к образованию перипротокового воспалительного инфильтрата, который может стать причиной первых симптомов.
Третья стадия — «истинный» сиалолитиаз. Здесь усугубляются симптомы, возникшие во второй фазе (боль и отеки при стимуляции желез, например, во время еды), и может возникнуть воспаление паренхимы железы (сиалоаденит). На более поздних стадиях, особенно при длительном нелеченом камнеобразовании, наблюдается нарушение структуры железы с последующим ограничением функции, что ведет к завершающей стадии — железистой склероатрофии.
б) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов камней в слюнных железах. Сиалолитиаз характеризуется рядом определенных признаков и симптомов, проявление которых меняется главным образом в зависимости от продолжительности закупорки протока, а также от размеров и локализации слюнного камня.
Существует два вида закупорки протока: первичная (механическая блокировка слюнным камнем; напрямую зависит от его размеров) и вторичная (воспалительный отек стенок протока с последующим сужением просвета). Симптоматика механической закупорки может быть острой (слюнная колика) и хронической (воспаление протока и/или тела железы — сиалодохит и/или сиалоаденит).
Признаки и симптомы слюнной колики:
- резкое увеличение объема железы при наличии стимулов, вызывающих слюноотделение (питание, психологические факторы, курение, напитки и т.д.);
- при сиалолитиазе поднижнечелюстной железы — боль, иррадиирующая к дну полости рта, к языку, а также к телу нижней челюсти; при сиалолитиазе околоушной слюнной железы — боль, иррадиирующая к ушно-височной и/или глоточной области;
- самопроизвольное ослабление симптоматики (в течение любого периода времени) с обильным выделением густой слюны или, что гораздо реже, самопроизвольное выталкивание слюнного камня.
Слюнные колики, как правило, проявляются только в тех случаях, когда размеры слюнного камня достаточно велики, чтобы закупорить просвет основного протока. Если слюнной камень маленький или он находится внутри паренхимы железы, симптомы могут быть менее выраженными и состояние пациента тогда характеризуется прерывистым набуханием слюнной железы и ощущением напряжения в железе во время еды.
Иногда сиалолитиаз может проходить бессимптомно, если камень маленький или расположен внутри паренхимы; в этом случае обнаружить его можно лишь случайно, при обследовании по какой-либо другой причине (например, радиологические или ультразвуковые исследования области головы и шеи).
Таким образом, отсутствие симптомов острой боли не означает отсутствие заболевания. Фактически состояние начинается с асимптоматичного дегенеративного процесса в паренхиме железы с последующей хронической дегенерацией ее функции (сиалоаденит, железистая склероатрофия, гнойная колликвация). В редких случаях постоянно раздражающий стимул вызывает злокачественную дегенерацию железистого эпителия.
