Методика операции при дизэмбриогенетической кисте (дермоидной кисте, эпидермоидной кисте) дна полости рта
а) Этиопатогенез. Дизэмбриогенетические кисты дна полости рта (также известные как дермоидные и эпидермоидные кисты) происходят из-за пролиферации остатков эпителия, которые остаются в ловушке по срединной линии во время слияния первой и второй глоточных дуг, или из остатков непарного бугорка (бугорка Хиса).
Некоторые из этих клеток являются тотипотентными бластомерами, которые могут генерировать не только эктодермальные, но и мезодермальные и эктодермальные ткани. Также описаны приобретенные формы, происходящие по причине травматических или ятрогенных событий, которые приводят к инкарцерации кожи и ее производных. Дермоидные кисты в области головы и шеи составляют 6-7% от общего числа; из них 25 % находятся в области дна полости рта.
б) Классификация. Дизэмбриогенетические кисты дна полости рта могут быть классифицированы согласно гистологическим или топографо-анатомическим критериям.
Гистологические критерии классифицируют эти кисты следующим образом:
- эпидермоидный тип: многослойный плоский эпителий выстилает соединительнотканную стенку кисты; производные кожи отсутствуют (волосы, сальные железы, потовые железы);
- дермоидный тип: в основном выстлана многослойным плоским эпителием, который в некоторых областях может иметь кубическую форму; соединительно-тканная стенка кисты содержит производные кожи;
- тератоидный тип: в одной и той же кисте эпителиальный слой может варьировать от простого до многослойного плоского, псевдомногослойного, реснитчатого или столбчатого. Внутри соединительнотканной стенки кисты могут быть обнаружены эпителиальные производные кожи, а также ткани, происходящие из мезодермы и энтодермы (костная и мышечная ткань, слизистая оболочка желудка или дыхательных путей, кровеносные сосуды).
Два последних типа имеют казеозное содержимое, состоящее из кератина, сального материала или и того и другого, демонстрируя присутствие сальных желез, волосяных фолликулов и потовых желез внутри кистозной стенки. Кроме того, следует отметить, что наличие трех различных гистологических типов поддерживает гипотезу о том, что эпидермоидный тип может представлять собой фиссуральную кисту, происходящую из включения эпителиальных клеток, в то время как дермоидный и тератоидный типы происходят из тотипотентных клеток, которые оставались включенными во время раннего эмбрионального развития.
Согласно анатомо-топографической классификации, дизэмбриогенетические кисты классифицируются следующим образом:
- срединная подбородочно-язычная киста: локализуется под языком, вдоль срединной линии, между подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами;
- срединная подбородочно-подъязычная киста: локализуется вдоль срединной линии в подподбородочном пространстве, между кожей и подбородочно-подъязычными мышцами, клинически проявляется в виде «двойного подбородка»;
- латеральная киста: локализуется в поднижнечелюстном пространстве, обычно развивается каудально по отношению к подъязычной кости и латерально, определяя смещение языка на противоположную сторону. Латеральные кисты очень редки, и некоторые авторы рассматривают их не как самостоятельные нозологические объекты, а как смещенные в латеральном направлении срединные кисты.
в) Клиническое обследование: анализ признаков и симптомов. Как правило, развитие этих поражений является медленным и прогрессирующим; в большинстве случаев симптомы отсутствуют до тех пор, пока киста не станет очень большой или не произойдет инфицирование ее содержимого. В этом последнем случае киста может быстро увеличиться в размерах.
Рисунок 1. Большая дермоидная киста дна полости рта, вызвавшая типичный вывих языка
Рисунок 2. Тот же пациент: характерный вид «двойного подбородка» вызван развитием образования в подподбородочной области
По этим причинам такие поражения редко диагностируются у детей и подростков, так как они обычно проявляются между 2-м и 4-м десятилетием жизни. Клиническое обследование основано на традиционных принципах семиотики, особенно на осмотре и пальпации.
1. Срединная подбородочно-язычная киста: она проявляется в виде куполообразной припухлости вдоль срединной линии дна полости рта; вышележащая слизистая имеет нормальный вид, а язык смещен вверх и кзади (рис. 1). Пациент может сообщать о чувстве тяжести в полости рта, дисфонии и нарушении глотания в сочетании с полным отсутствием боли.
2. Срединная подбородочно-подъязычная киста: она проявляется характерным видом «двойного подбородка», в то время как признаки ее присутствия в полости рта часто едва заметны или отсутствуют. Что касается срединной подбородочно-язычной кисты, пациент не жалуется на боль, в то время как для очень крупных срединных подбородочно-подъязычных кист как типичный «двойной подбородок», так и симптомы, описанные в отношении срединной подбородочно-язычной кисты (чувство тяжести в полости рта, дисфонии и нарушения глотания), могут присутствовать одновременно (рис. 2).
Пальпация очень важна для оценки объема и консистенции поражения. Поскольку дно полости рта и поднижнечелюстное пространство целиком состоят из мягких тканей, рекомендуется прибегать к бимануальной пальпации: одна рука находится под подбородком в области поднижнечелюстного пространства, а пальцы другой руки используются для пальпации дна полости рта. Киста ощущается мягкой на ощупь и хорошо отграниченной от окружающих тканей.
г) Инструментальное обследование. Поскольку дизэмбриогенетические кисты представляют собой поражения мягких тканей, стандартные радиологические исследования, такие как ортопантомография, не показаны. Эхография может предоставить клиницисту ценную информацию о типе и об объеме содержимого поражения, но точная интерпретация полученных изображений может быть затруднительна для врача.
МРТ, безусловно, является наиболее специфическим обследованием, поскольку оно может с высокой точностью определить морфологию, объем и тип содержимого кисты, а также ее связь с мышцами дна полости рта (рис. 3).
Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография того же пациента показала большую дермоидную кисту, которая охватывает как дно полости рта, так и подподбородочное пространство
Вместо этого следует избегать игольной аспирации кистозного содержимого из-за риска инфицирования в результате диффузии материала в мягкие ткани дна полости рта, что может затруднить последующее лечение.
д) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика обычно проводится с новообразованиями и кистозными поражениями, такими как ранула, киста щитоязычного протока, кистозная гигрома, липома, фиброма, гемангиома, кистозная лимфангиома, нейрофиброма, плеоморфная аденома, кистозная аденолимфома, лимфома Ходжкина и неходж-кинские лимфомы. Окончательный диагноз можно установить только путем гистопатологического исследования поражения.
е) Лечение. Дизэмбриогенетические кисты лечат хирургическим путем, заключающимся в полной энуклеации очага поражения, предпочтительно посредством внутриротового доступа.
ж) Хирургический протокол:
1. Специальный хирургический инструментарий. Поскольку данный тип хирургического вмешательства затрагивает только мягкие ткани, хирургический инструментарий очень прост и включает в себя:
- скальпель;
- ножницы для рассечения;
- гемостатический зажим;
- ретракторы;
- систему биполярной коагуляции;
- шовные материалы.
2. Локорегиональная анестезия. Срединные подбородочно-язычные кисты ограниченного объема можно удалять под местной анестезией у комплаентных пациентов: показана блокада обоих язычных нервов в комбинации с инфильтрационной анестезией вокруг поражения (перифокальной анестезией). И наоборот, для удаления крупных срединных подбородочно-язычных кист или срединных подбородочно-подъязычных кист рекомендуется обращение к общей анестезии с назотрахеальной интубацией.
3. Хирургические протоколы. В прошлом для лечения кист малого и среднего размера, расположенных над подбородочно-подъязычными мышцами, был предложен внутриротовой доступ, в то время как внеротовой доступ был показан в случае удаления объемных поражений или кист, расположенных под подбородочно-подъязычными мышцами. Сегодня внутриротовой доступ также используется для удаления больших поражений, при этом разрез выполняется по срединной линии. Этот тип разреза не вызывает каких-либо неблагоприятных функциональных последствий на языке, позволяя хирургу работать в почти бескровном операционном поле из-за отсутствия кровеносных сосудов в области срединной линии дна полости рта.
Кроме того, отсутствие внеротовых разрезов позволяет избежать риска образования неэстетичных рубцов в подподбородочной области.
ж) Связанные анатомические структуры. Поднижнечелюстной проток (вартонов проток), язычный нерв, подъязычная железа, подъязычные кровеносные сосуды и мышцы дна полости рта. Проведение разреза строго по срединной линии и отделение кисты от окружающих мягких тканей путем тупого рассечения позволяет предотвратить повреждение этих структур.
Рисунок 4. Клинический случай. Энуклеация дизэмбриогенетической кисты дна полости рта:
a. Магнитно-резонансная томография до операции (сагиттальный вид), показывающая большую дермоидную кисту, занимающую переднюю часть дна полости рта и простирающуюся ниже подъязычных мышц
b. Разрез слизистой оболочки выполняется по средней линии на дне полости рта и нижней поверхности языка
Рисунок 4. c. Очаг поражения обнажается и отделяется от окружающих мягких тканей путем тупого рассечения
Рисунок 4. d. Энуклеация образования
Рисунок 4. e. Иссеченное новообразование
f. Разрез зашивается и фиксируется хирургический дренаж
Рисунок 4. g. Последующее наблюдение: магнитно-резонансная томограмма, показывающая восстановление нормальной анатомии области
з) Наблюдение. Рецидивирование дизэмбриогенетических кист дна полости рта после хирургического удаления встречается очень редко. Тем не менее рекомендуется 12-месячное клиническое наблюдение; с целью диагностики полного заживления может быть выполнена МРТ.
Представлен пошаговый клинический случай, иллюстрирующий энуклеацию дизэмбриогенетической кисты большого размера (рис. 4).
