Лечение злокачественных опухолей полости рта входит в сферу челюстно-лицевой хирургии, поэтому подробности этого вопроса не рассматриваются в статьях данного раздела сайта. Тем не менее диагностика и лечение доброкачественных опухолей, несмотря на то что в некоторых случаях требуется специальная подготовка по челюстнолицевой онкологии, входят в сферу хирургической стоматологии. Поэтому статьи данного раздела сайта содержит подробную информацию о доброкачественных опухолях, поражающих твердые и мягкие ткани полости рта, и описывает для хирурга-стоматолога основные элементы адекватного лечения этих поражений, в частности, в отношении этиопатогенеза, клинических и радиологических диагностических элементов, дифференциальной диагностики и прогноза, в том числе основные принципы хирургического лечения.
Будут представлены сводные таблицы, содержащие основные данные обо всех известных поражениях, чтобы предоставить врачу простой в использовании и особенно полезный для процесса дифференциальной диагностики инструмент. Систематический обзор всех новообразований, встречающихся в области головы и шеи, можно найти в учебных пособиях по челюстно-лицевой хирургии.
С общей точки зрения, неопластические и псевдо-неопластические поражения челюстей можно разделить на две отдельные группы: одонтогенные и неодонтогенные формы. Однако в зависимости от локализации эти поражения могут затрагивать твердые ткани (костную ткань челюстей) или мягкие ткани полости рта.
Поскольку клинические и/или радиологические особенности некоторых новообразований, как доброкачественных, так и злокачественных, могут иметь сходство, особое внимание будет уделено изложению простых рекомендаций, которые могут помочь клиницисту в процессе дифференциальной диагностики. Тем не менее стоит отметить, что установка точного диагноза невозможна на основании определения признаков, симптомов заболевания и проведения инструментального обследования. По этой причине данная статья на сайте будет посвящена диагностическому протоколу, который является фундаментальным для установки правильного диагноза и точного предоперационного планирования выполнения биопсии.
Несмотря на то что стоматолог общей практики и хирург-стоматолог нечасто участвуют в лечении опухолевых поражений челюстей по вышеупомянутым причинам, они, тем не менее, играют важную роль в раннем выявлении поражений, потому что пациенты первоначально обращаются именно к ним. Таким образом, хирург-стоматолог должен установить правильный диагноз посредством клинического и инструментального обследований, а также биопсии; последняя является единственным методом исследования, позволяющим установить окончательный диагноз после гистопатологического исследования образца ткани. В соответствии с результатами гистологии и специализацией врача будет выбран адекватный метод лечения и наиболее подходящий профильный клиницист для выполнения вмешательства.
а) Инцизионная биопсия. Термин «инцизионная биопсия» означает частичное удаление поражения вместе с участком визуально нормальной окружающей ткани с целью постановки предоперационного гистопатологического диагноза. Данный тип биопсии показан, когда предполагаемый клинический диагноз является неопределенным, особенно в случаях, когда точный диагноз является основополагающим для выбора соответствующего метода лечения. Следует помнить, что всякий раз, когда наблюдается эрозивное или язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, которое не заживает спонтанно в течение 2-3 нед., с целью ранней диагностики таких поражений, как плоскоклеточный рак, необходимо выполнение инцизионной биопсии.
Плоскоклеточный рак фактически изначально проявляется в виде небольшого язвенного поражения на поверхности слизистой оболочки и не поддается лечению местными препаратами; при отсутствии вмешательства он может развиться в большое поражение, которое трудно поддается лечению и может иметь неблагоприятный прогноз «quoad vitam» (лат., «в отношении полного заживления»).
Специальный хирургический инструментарий:
- Скальпель;
- Ножницы;
- Атравматичный хирургический пинцет;
- Костные кусачки и роторные или пьезоэлектрические инструменты для костной биопсии;
- Герметичные контейнеры, предварительно заполненные 10 % нейтральным буферным раствором формалина.
Рисунок 1. Базовая техника инцизионной биопсии: берется образец в форме ромба, содержащий часть образования вместе с частью здоровой ткани
Рисунок 2. a. Аксиальный срез МРТ, показывающий плотное круглое образование, расположенное мезиально относительно правой ветви нижней челюсти: эти элементы указывают на новообразование
Рисунок 2. b. Инцизионная биопсия новообразования
c. Образец, взятый из очага поражения после разреза поверхностных мягких тканей
d. Фрагмент ткани
1. Биопсия поверхностных мягких тканей. После достижения адекватной инфильтрационной анестезии вокруг поражения его частичное иссечение выполняется путем удаления ромбовидного участка слизистой оболочки, включающего как часть патологической ткани, так и часть визуально нормальной окружающей ткани. Патологической тканью нужно манипулировать с большой осторожностью, используя атравматичный хирургический пинцет, чтобы избежать возможных артефактов, вызванных механической травмой. Как только часть ткани, подлежащей удалению, отграничена посредством разреза, расщепление может быть выполнено либо ножницами, либо скальпелем (рис. 1). Как правило, проникающие в очаг поражения швы не накладываются, и область остается заживать вторичным натяжением (рис. 2).
Образец ткани немедленно помещают в герметичный контейнер, заполненный 10% нейтральным буферным раствором формалина; данные о пациенте указываются на внешней этикетке контейнера, заполняется специальная форма, в которой сообщается о характере поражения, процедуре забора биоптата и предполагаемом диагнозе, и все отправляется в гистологическую лабораторию.
2. Биопсия глубоких тканей. Поражения, развивающиеся в глубоких тканях, могут затрагивать подслизистые мягкие ткани или твердые ткани (костные или внутрикостные поражения).
Когда выполняется биопсия подслизистых мягких тканей, скальпелем проводится разрез слизистой оболочки, затем идентифицируется поражение и производится забор биоптата посредством вышеупомянутой методики.
Рисунок 3. a. Большое радиопрозрачное (остеолитическое) образование в области нижней челюсти
b. Компьютерная томография, показывающая величину поражения и сохранность язычной и вестибулярной кортикальных пластинок
Рисунок 3. c. Мобилизация маргинального четырехугольного полнослойного лоскута; мезиально к ментальному отверстию выполняются послабляющие надрезы
d. Доступ к очагу поражения с помощью остеотомии
Рисунок 3. e. Забор части образования
f. Образец ткани
В случае биопсии костной ткани после проведения разреза слизистой оболочки и полнослойного отслаивания мягких тканей можно провести забор биоптата. При наличии внутрикостного поражения необходимо выполнить остеотомию; как только поражение обнажено, биоптат может быть забран с помощью скальпеля (мягкотканное поражение) или долота, роторных или пьезоэлектрических инструментов (твердотканное поражение) (рис. 3).
б) Эксцизионная биопсия. Эксцизионная биопсия, в отличие от инцизионной, подразумевает полное удаление поражения вместе с частью визуально нормальной окружающей ткани. Данный тип биопсии показан для исследования явно доброкачественных поражений и, таким образом, необходим для подтверждения предполагаемого диагноза. Так же как и инцизионная биопсия, эксцизионная биопсия может быть выполнена в отношении поражений поверхностных или глубоких мягких и твердых тканей; следовательно, к ней применимы те же основные принципы.
Методика:
1. Эксцизионная биопсия поверхностных мягких тканей. Стерильным дермографическим карандашом выделяется область, подлежащая биопсии, включая несколько миллиметров визуально нормальной ткани, окружающей поражение, чтобы быть уверенным, что вся патологическая ткань удалена, и предоставить патологу периферическую полосу нормальной ткани в качестве эталона. Наиболее распространенной формой, используемой для удаления тканей, является ромб, так как остаточная рана после забора биоптата таким способом легче ушивается. Тем не менее форма разрезов может варьировать в зависимости от морфологии поражения (рис. 4).
Рисунок 5. a. Лейкопластическое поражение твердого нёба (область правого премоляра)
b. Эксцизионная биопсия очага поражения
Рисунок 5. c. Иссеченное образование
d. Наложение марли из окисленной регенерированной целлюлозы, стабилизированной швами
Проводится разрез по линии, проведенной дермографическим карандашом, далее края поражения натягиваются атравматичным пинцетом, и его удаление завершается с помощью ножниц для тупого рассечения или лезвия скальпеля. По возможности выполняется отслаивание окружающих тканей от мышечного слоя, чтобы обеспечить ушивание раны без натяжения. Тем не менее если ушивание и заживление раны первичным натяжением невозможно или не показано, наложения швов можно избежать и рану оставляют заживать вторичным натяжением. В последнем случае, чтобы уменьшить послеоперационный дискомфорт, можно использовать гемостатическую повязку на область раны: материал на основе окисленной регенерированной целлюлозы и йодоформную турунду можно поместить внутрь раны и зафиксировать швами (рис. 5).
2. Эксцизионная биопсия глубоких тканей. К ней применимы те же принципы, что и к инцизионной биопсии глубоких тканей.
в) Тонкоигольная аспирационная биопсия. Чрескожная пункционная биопсия показана в тех случаях, когда трудно провести инцизионную биопсию или вероятен риск повреждения прилегающих анатомических структур, которые должны быть сохранены. Она показана для твердых поражений глубоких мягких тканей (шеи, крупных слюнных желез, дна полости рта и т. д.), где в противном случае потребовались бы обширные разрезы для откидывания лоскутов, чтобы достичь поражения и выполнить инцизионную биопсию.
Хотя данный тип биопсии нечасто используется в хирургической стоматологии, следует помнить, что цель любого метода биопсии — получить значительный фрагмент поражения. Следовательно, калибр игл, используемых при этой процедуре, больше, чем у других игл, обычно используемых при хирургических вмешательствах в полости рта с другими целями (для анестезии, ирригации и т. д.). Как правило, используются иглы 18-16-14-го калибров, и, если показано, можно обратиться к относительно новой процедуре, называемой «вакуумной» аспирационной биопсией, которая может быть выполнена с использованием иглы 11-го калибра, соединенной с вакуумным устройством.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия состоит из трех этапов: точная локализация поражения, проникновение иглы через вышележащие ткани и в очаг поражения и аспирация образца. Несмотря на то что процедура является относительно простой и минимально инвазивной для выполнения, она не всегда обеспечивает полностью надежные результаты (из-за вероятного забора образца вне очага поражения, что дает ложноотрицательный результат).
Помимо того, что игла может быть необходима для забора образцов ткани с целью гистопатологического исследования, она может представлять собой практический инструмент для предварительной диагностики случаев радиопрозрачных внутрикостных поражений. Это поможет уточнить, является ли повреждение твердым или содержит жидкость (если это жидкость, то является ли она прозрачной, мутной, содержит гной или кровь).
