Модифицированная скользящая механика с установкой микровинтов экстракционного лечения при дизокклюзии II класса
Экстракционное лечение при дизокклюзии II класса у большинства пациентов требует максимального анкоража. В связи с этим мы при применении модифицированной скользящей механики для усиления анкоража имплантируем микровинты.
Достоинство микровинтов состоит не только в том, что они дают возможность обойтись без применения лицевой дуги, но и в том, что позволяют использовать преимущества, заложенные в саму скользящую механику. Последнюю можно модифицировать таким образом, чтобы в фазах перемещения и контракции в основном использовать горизонтальные эластические тяги (рис. 149-158).
Достоинства микровинтов: экстракционное лечение при дизокклюзии II класса:
• Обеспечивают максимальный анкораж
• Позволяют прикладывать ортодонтические силы более выгодным с биомеханической точки зрения способом
• Дают возможность осуществлять тягу горизонтально, в пределах челюсти
• Увеличивают расстояние, на которое можно переместить зуб
• Позволяют обойтись без межчелюстных эластиков и тем самым избежать вызываемых ими побочных эффектов
«Модификация» механики означает оптимизированное с биомеханической точки зрения применение ортодонтических сил и моментов при одновременном использовании бесфрикционной техники. Установка микровинта делает точку приложения силы более выгодной и, значит, обеспечивает возможность перемещения зуба на большее расстояние благодаря модификации скользящей механики.
Необходимость в межчелюстных эластиках как источнике силы или анкоража отпадает или роль их существенно ограничивается, и в то же время удается избежать побочных эффектов, вызываемых межчелюстными эластиками при лечении дизокклюзии II класса, протрузии передних зубов нижней челюсти и наклона окклюзионной плоскости.
Последовательность смены проволочных дуг при применении скользящей механики и микровинтов:
• Выравнивание: нитиноловые дуги 0,012; 0,016; 0,016x0,022; 0,018x0,025 дюйма
• Перемещение: стальные дуги 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма
• Контракция: стальные дуги 0,018x0,025 дюйма с торком 20° (брекет-системы МВТ и Рота); составные ретракционные дуги: 0,016x0,022 дюйма с торком 45° (брекет-системы МВТ и Рота) или 0,017x0,025 дюйма с торком 30°
• Юстировка: стальная дуга 0,016x0,022 дюйма или титан-молибденовая дуга 0,018x0,025 дюйма
а) Выравнивание. Выравнивание зубных рядов у пациентов с дизокклюзией II класса, которым выполнена экстракция зубов, осуществляется, как и у других пациентов, с помощью модифицированной скользящей механики с использованием нитиноловых дуг размером 0,012; 0,016; 0,016x0,022 и 0,018x0,025 дюйма. В первой фазе выравнивания достаточен дентальный анкораж, дополняемый с помощью восьмеркообразных лигатур и нёбной дуги (рис. 137).
В анкоражную группу включают также вторые моляры. Во второй фазе выравнивания при применении модифицированной скользящей механики у пациентов с дизокклюзией II класса, которым выполнена экстракция моляра или вторых премоляров, мы в соответствии с нашей концепцией используем прямой анкораж с помощью микровинта (рис. 138, 139). В дополнение к прямому скелетному анкоражу мы используем также дентальный анкораж, потому что микровинты могут со временем частично утратить анкоражную функцию (Liou et al., 2004). Такие меры по обеспечению анкоража в фазе выравнивания у пациентов с экстракцией первых премоляров на этом этапе не нужны, бывает достаточно только дентального анкоража.
Рисунок 137. Экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; первая фаза выравнивания. Применение модифицированной скользящей механики и микровинтов особенно целесообразно у пациентов с дизокклюзией II класса, которым проводится экстракционное лечение, при необходимости перемещения зубов на значительное расстояние, как в рассматриваемом здесь случае, когда пациенту были удалены первые моляры. В первой фазе выравнивания зубных рядов использованы проволочные дуги размером 0,012 и 0,016 дюйма. Дентальный анкораж усилен нёбной дугой и восьмеркообразными лигатурами.
Рисунок 138. Экстракционное лечение при дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; вторая фаза выравнивания. Во второй фазе выравнивания у пациентов, которым проводится экстракционное ортодонтическое лечение с применением модифицированной скользящей механики, микровинты используются для усиления анкоража моляров. Кроме того, пациентам, которым удалили вторые премоляры или первые моляры, дополнительно устанавливают нёбную дугу. При удалении первых премоляров на фазе выравнивания можно обойтись без нее.
Рисунок 139. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: анкораж, выравнивание зубных рядов. Традиционный дентальный анкораж с применением восьмеркообразных лигатур и нёбной дуги обычно достаточен в первой фазе выравнивания модифицированной скользящей механикой. У пациентов с дизокклюзией II класса, которым удалили моляры или вторые премоляры, мы осуществляем прямой или непрямой анкораж микровинтами, если используются нитиноловые дуги прямоугольного сечения.
б) Перемещение. В фазе перемещения экстракционного ортодонтического лечения пациентов с дизокклюзией II класса мы, применяя модифицированную скользящую механику, используем прямые эластические тяги или спиральные нитиноловые пружины (рис. 140-147).
Механика перемещения зубов зависит от того, какие зубы экстрагированы и насколько активируют спиральную нитиноловую пружину. У пациентов, которым удален моляр или вторые премоляры на верхней челюсти, мы используем активные эластические лигатуры, так как в клинических условиях их легче контролировать (рис. 140, 141). С точки зрения биомеханики коррекции эластики уступают спиральным нитиноловым пружинам, так как сила, с которой они действуют на зуб, вызывает сильный наклон его коронки (см. рис. 140).
Они отличаются от пружины также более выраженным эффектом интрузии. У пациентов с дизокклюзией II класса и удаленными первыми премолярами мы предпочитаем использовать спиральные нитиноловые пружины (рис. 145, 146). Биомеханический эффект при использовании крючков (Powerhooks) проявляется в уменьшении наклона зуба и повышении эффективности лечения. Уменьшается также интрузия зуба (см. рис. 145). Как прямые эластические тяги, так и спиральные нитиноловые пружины прикрепляются непосредственно к микровинту.
Рисунок 140. Модифицированная скользящая механика с применением микровинтов: фаза перемещения - использование прямой эластической тяги. В фазе ведения ортодонтического лечения модифицированной скользящей механикой у пациентов, которым удалили моляры или вторые премоляры, для перемещения зубов мы используем прямую эластическую тягу (laceback). Эластики от микровинтов растягиваем настолько, чтобы они увеличились в длине примерно вдвое, и прикрепляем с помощью стальной лигатуры к зубу, который предстоит переместить. Биомеханика таких эластиков обусловливает наклон зуба в дистальном направлении и в то же время вызывает некоторую интрузию, так как направление тяги не совсем горизонтальное. Это является недостатком прямого анкоража.
Рисунок 141. Модифицированная скользящая механика с применением микровинтов: фаза перемещения - использование прямой эластической тяги. Прямая эластическая тяга применялась у этого пациента для дистализации второго премоляра. Эластик фиксируется непосредственно к микровинту. Возможность установки спиральной нитиноловой пружины между перемещаемым зубом и микровинтом ограничена из-за недостаточного расстояния при экстракции первых моляров или вторых премоляров.
Рисунок 142. Модифицированная скользящая механика с применением микровинтов: фаза перемещения -использование эластиков II класса. При необходимости дистализации всего жевательного сегмента для сокращения времени ортодонтического лечения мы используем также эластики II класса, прикрепляя их к клыкам для дистализации одновременно с премолярами на верхней челюсти. Предпосылкой для этого является достаточный анкораж на нижней челюсти, нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета и/или желательность перемещения зубов на нижней челюсти.
Рисунок 143. Экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; фаза перемещения - использование эластиков II класса. У этого пациента исправить дизокклюзию II класса можно только путем дистализации зубов всего верхнего жевательного сегмента после экстракции первых моляров. Для сокращения продолжительности ортодонтического лечения клык дистализируют с помощью эластиков II класса. В то же время на нижней челюсти желательна мезиализация моляров. Соответственно, в брекеты заправляем стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма.
Рисунок 144. Экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; фаза перемещения. К концу фазы перемещения достигнуто нейтральное соотношение челюстей в области клыков. Мезиализация второго и третьего моляров на нижней челюсти еще не завершена. Перед контракцией необходимо исправить глубокий прикус, чтобы осуществить полную ретракцию резцов. Это можно сделать, нанеся на дугу реверсионный изгиб и добившись интрузии передних зубов.
Рисунок 145. Экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; фаза перемещения - использование спиральных нитиноловых пружин. У пациентов с дизокклюзией II класса и удаленными первыми премолярами мы выполняем ретракцию спиральными нитиноловыми пружинами. Использование крючка высотой 5 мм на брекете оптимизирует приложение силы и биомеханику перемещения зуба, потому что позволяет уменьшить момент, наклоняющий коронку зуба. Эффект интрузии клыков зависит от локализации микровинта при прямом анкораже. Спиральная нитиноловая пружина протянута непосредственно от микровинта. Ортодонтическая сила составляет 1,5 Н.
Рисунок 146. Экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; фаза перемещения - использование спиральных нитиноловых пружин. У пациента имеется дизокклюзия II класса, ему необходимы максимальный анкораж и перемещение клыков на проволочной дуге на значительное расстояние (7 мм). Для такого перемещения показана модифицированная скользящая механика с использованием микровинтов. Клыки были дис-тализированы с помощью прямого анкоража микровинтами и спиральных нитиноловых пружин. Перемещение выполнялось на стальной дуге размером 0,016x0,022 дюйма. Фотография предоставлена Dr. Wiedmer, сотрудником университетской клиники в Базеле (Швейцария).
Рисунок 147. Модифицированная скользящая механика с применением микровинтов: фаза контракции. Проволочная дуга для ретракции передних зубов верхней челюсти у пациента с дизокклюзией II класса оптимизирована за счет использования крючка Powerhook, который обеспечивает почти горизонтальную тягу между микровинтом и крючком. Тем не менее у большинства пациентов необходимо задать дополнительный торк, хотя и меньший, чем при использовании механики без микровинта.
Рисунок 148. Экстракционное лечение пациента с дизокклюзией II класса: модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов; фаза контракции. После дистализации зубов жевательного сегмента для ретракции передних зубов используют брекет-системы МВТ или Рота, в которые заправляют составную ретракционную дугу размером 0,016x0,022 дюйма с торком 45° или стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма с тор-ком 20°. Тягу осуществляют спиральными нитиноловыми пружинами (1-1,5 Н). Мы не прибегаем к ретракции единым блоком при перемещении зубов на большое расстояние, так как эффективность анко-ража в определенной степени утрачивается даже при применении микровинтов.
Рисунок 149. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: исходные цефалометрические данные. Исходные цефалометрические данные пациента соответствуют горизонтальному типу роста лицевого скелета и скелетной форме глубокого прикуса с укорочением высоты нижней части лица. Эти изменения частично компенсируются антеинклинацией верхней челюсти. Соотношение моляров соответствует I классу по Энглю. Отмечается значительная протрузия передних зубов верхней челюсти при нормальном наклоне осей передних зубов нижней челюсти.
Рисунок 150. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: исходная клиническая картина. При осмотре соотношение моляров соответствует I классу, передние зубы верхней челюсти в протрузии и выступают на ширину одного премоляра (дизокклюзия II класса), а смещение в области клыков составляет 3/4 ширины коронки премоляра. Ранее у пациента были удалены первые премоляры на нижней челюсти, но на верхней челюсти экстракция зубов не выполнялась. Для устранения скученности зубов на верхней челюсти и избыточной сагиттальной щели необходима компенсирующая экстракция зубов на верхней челюсти.
Рисунок 151. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: фаза перемещения. После выравнивания зубного ряда верхние клыки дистализированы на ширину коронки одного премоляра с помощью спиральной нитиноловой пружины, которую непосредственно прикрепили к анкоражному микровинту. Биомеханический эффект от применения микровинта зависит от выбора места для его имплантации и потому не всегда соответствует ожидаемому. Под проволочную дугу всегда подводят лигатуру Кобаяши, а поверх дуги завязывают стягивающую лигатуру.
Рисунок 152. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: фаза перемещения. К концу фазы перемещения до полного закрытия постэкстракционных промежутков удалось устранить глубокий прикус, так что можно исправить положение верхних резцов. Для этого на стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма наносят реверсионный изгиб или используют нитиноловую дугу с преформированным реверсионным изгибом. В анкоражную группу необходимо включить вторые моляры.
Рисунок 153. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: фаза контракции. В соответствии с нашей концепцией для закрытия постэкстракционного промежутка на верхней челюсти у пациентов с максимальным анкоражем (в данном случае обеспечиваемым микровинтом) используют составную ретракционную дугу в качестве парциальной дуги. Ее преимущество состоит в том, что сила трения у нее в жевательном сегменте меньше. Соответствие средней линии зубного ряда срединной линии восстановлено с помощью спиральной нитиноловой пружины.
Рисунок 154. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: фаза контракции. После выправления средней линии зубных рядов составная ретракционная дуга была оставлена на месте и для закрытия постэкстракционных промежутков на верхней челюсти на обеих сторонах были установлены спиральные нитиноловые пружины. На участке от клыка до второго моляра установлена стальная сегментарная дуга размером 0,018x0,025 дюйма. Ретракционная дуга (размером 0,017x0,025 дюйма с торком 30°) в переднем сегменте привязана к брекетам стальными лигатурами.
Рисунок 155. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: фаза юстировки. В фазе юстировки используют стальную дугу размером 0,016x0,022 дюйма или титанмолибденовую дугу размером 0,018x0,025 дюйма с торком и фигурными изгибами для тонкой коррекции изменений, выявленных при этапном клинико-рентгенологическом обследовании.
Рисунок 156. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: клиническая картина после ортодонтического лечения. Клиническая картина при обследовании пациента после ортодонтической коррекции к моменту завершения этапа ретенции: соотношение моляров соответствует I классу по Энглю, глубокий прикус исправлен, избыточная сагиттальная щель устранена. Имплантация микровинтов позволила обойтись без использования межчелюстных эластиков. Это важно, учитывая правильное положение осей передних зубов на нижней челюсти.
Рисунок 157. Модифицированная скользящая механика с имплантацией микровинтов: клиническая картина в отдаленном периоде. Лечение было продолжено, пациент носил ретейнеры на верхней и нижней челюсти. Соотношение моляров сохраняется по I классу. Образовались небольшие тремы дистальнее клыков, связанные с боултоновским несоответствием зубов.
Рисунок 158. Окончательный результат: фотографии пациента и цефалометрические данные. Цефалометрические данные к моменту окончания лечения указывают на контролируемую ретрузию передних зубов верхней челюсти. Оси передних зубов нижней челюсти имеют правильное положение. Его удалось сохранить, так как не пришлось использовать межчелюстные эластики. Окклюзионная плоскость, как и ожидалось, слегка изменилась, однако форма лицевого черепа в целом осталась прежней.
в) Контракция. В фазе контракции экстракционного ортодонтического лечения пациентов с дизокклюзией II класса мы в соответствии с нашей концепцией для ретракции передних зубов используем составную ретракционную дугу размером 0,016x0,022 дюйма с торком 45° или 0,017x0,025 дюйма с торком 30° с припаянным к ней крючком и спиральные нитиноловые пружины (сила 1-1,5 Н) (рис. 147, 148). В качестве альтернативы можно использовать стальные дуги размером 0,018x0,025 дюйма с торком 10-20° и обжимными крючками со спиральными нитиноловыми пружинами.
