Модифицированная скользящая механика с применением эластиков II класса экстракционного лечения при дизокклюзии II класса
В соответствии с нашей концепцией показания к применению эластиков II класса при экстракционном лечении пациентов с дизокклюзией II класса модифицированной скользящей механикой ограничены в связи с вызываемыми ими побочными эффектами.
Предпосылкой к их применению является нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета. Вертикальный тип роста лицевого скелета мы считаем противопоказанием к применению модифицированной скользящей механики с эластиками II класса.
Особенно целесообразно применять скользящую механику, когда необходимо закрыть постэкстракционный промежуток у пациентов с дизокклюзией II класса перемещением зубов в мезиальном направлении (рис. 159, 160). Для мезиализации нижних моляров на значительное расстояние (3 мм и более) необходим дополнительный торк, чтобы перемещение было корпусным (рис. 162-164). Для этого используют сегментарные дуги, которые позволяют осуществить необходимую для этого вертикализацию зубов (рис. 164-169).
Показания к применению модифицированной скользящей механики с эластиками II класса:
• Соотношение моляров II класса
• Соотношение моляров I класса
• Нейтральный или горизонтальный тип роста лицевого скелета
• Необходимость закрытия промежутков путем перемещения зубов преимущественно в мезиальном направлении
• Необходимость в усиленном анкораже при ортодонтическом лечении пациентов с соотношением зубных рядов I и II класса (торк зубов верхней челюсти, закрытие резидуальных промежутков в верхнем зубном ряду, коррекция средней линии)
Рисунок 159. Экстракционное ортодонтическое лечение при дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с эластиками II класса; исходная клиническая картина. Исходная клиническая картина у пациента с дизокклюзией II класса. Первые премоляры на верхней челюсти у пациента уже были удалены ранее. Все постоянные зубы на верхней челюсти прорезались, и при осмотре отмечается скученность зубов в переднем сегменте нижней челюсти, устранение которой без экстракции невозможно. В то же время у пациента имеется скелетная форма глубокого прикуса.
Рисунок 160. Экстракционное ортодонтическое лечение дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с эластиками II класса; экстракция зубов. Пациенту показано экстракционное лечение, потому что ранее ему уже удалили верхние первые премоляры (зубы 14 и 24) и устранить скученность зубов, как показывает анализ результатов клинико-рентгенологического обследования, невозможно ни путем протрузии или дистализации, ни за счет сошлифовывания зубной эмали. На нижней челюсти удалили вторые премоляры, чтобы облегчить перемещение нижних моляров.
Рисунок 161. Экстракционное ортодонтическое лечение дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с эластиками II класса; выравнивание зубных рядов. В процессе выравнивания зубных рядов может произойти усугубление глубокого прикуса, связанное с применением техники прямой дуги. Это является нежелательным побочным эффектом, особенно при выполнении экстракционного лечения. Можно нанести на нитиноловую дугу компенсирующие изгибы или, как у данного пациента, применить вертикализирующую систему для достижения интрузии. В дополнение к указанным мерам используют лицевую дугу с шейной тягой и ангуляцией в краниальную сторону. Ее устанавливают на ночь в течение 2-3 мес. Сила, генерируемая лицевой дугой, равна 2-3 Н. Она способствует исправлению глубокого прикуса.
Рисунок 162. Биомеханика закрытия постэкстракционных промежутков: перемещение зубов в мезиальном направлении. Для юстировки зубных рядов при соотношении I класса моляры на нижней челюсти следует переместить в мезиальном направлении. Это означает перемещение и коронок моляров, и их корней. Если предстоит перемещение на значительное расстояние (3 мм и более), перемещения корней моляров на прямой проволочной дуге недостаточно, поэтому необходимо приложить к зубам определенное торковое усилие, чтобы закрытие промежутка произошло корпусно. Применение эластической цепочки обеспечивает торк коронки, а сегментарная дуга осуществляет торк корня.
Рисунок 163. Биомеханика закрытия постэкстракционных промежутков: перемещение корня моляра в мезиальном направлении. Биомеханика торка заключается в приложении к моляру в рамках техники сегментарной дуги вертикализирующей (выпрямляющей) пружины, которая вызывает мезиальное перемещение корня зуба. Коронку зуба перемещают в мезиальном направлении с помощью цепочки или стальной лигатуры. Центр ротации (ЦР) моляра в таком случае оказывается смещенным в сторону коронки. Момент силы передается корню, и корень перемещается мезиально. Одновременно происходит экструзия моляра, и на дуге возникает интрузионная сила.
Рисунок 164. Модифицированная скользящая механика: вертикализирующая пружина. Обычно вертикализирующую пружину прикрепляют к стальной дуге между клыком и премолярами (обозначена серым цветом). Если при выравнивании зубного ряда требуется интрузия зубов переднего сегмента, то сегментарную дугу следует прикрепить дистальнее латеральных резцов (отрезок, обозначенный красным цветом). Тогда вертикализирующую пружину используют также в качестве базисной.
Рисунок 165. Модифицированная скользящая механика: вертикализирующая пружина. Сегментарная дуга для прицельной передачи мезиального юрка корню и перемещения корня в мезиальном направлении изготавливается из стальной проволочной дуги размером 0,016x0,022 дюйма путем нанесения на нее изгибов с помощью щипцов Джарабака или Бегга. Для уменьшения величины силы и активации дуги на уровне моляра, который предстоит перемещать, на ней формируют петлю. Она должна располагаться максимально близко к дополнительному пазу брекета и не слишком сильно выдаваться в преддверие рта.
Рисунок 166. Модифицированная скользящая механика: вертикализирующая пружина. Сегментарную дугу устанавливают поверх дуги, на которой осуществляется перемещение зубов. Для этого на ней формируют крючкообразный изгиб (а). Чтобы сегментарная дуга блокировала за счет трения перемещение и могла в то же время скользить по базисной (ведущей) дуге, вертикальный рукав сегментарной дуги ротируют на 90° (b). «Хвост» должен соответствовать высоте моляра, чтобы можно было в достаточной мере активировать сегментарную дугу.
Рисунок 167. Модифицированная скользящая механика: вертикализирующая пружина; активация. Сегментарную дугу активируют в области петли непосредственно в полости рта пациента или вне ее. Для этого необходимо в достаточной мере расправить петлю (а). Делают это с помощью щипцов Вейнгарта или Джарабака. Степень активации дуги зависит от биомеханики перемещения, длины плеча петли, служащего рычагом, и длины пружины (b).
Рисунок 168. Модифицированная скользящая механика: вертикализирующая пружина; биомеханика. Для мезиального перемещения корня моляра момент силы на нем должен составить 8-10 Н*мм. Для этого пружину необходимо соответственно настроить (а). Рассчитывать параметры следует упрощенно и для каждого пациента индивидуально. Если моляр находится на расстоянии 20 мм от крючка, который, как правило, располагается на уровне между зубами 3 и 4, петлю на сегментарной дуге следует активировать, отгибая в апикальном направлении, пока сила на переднем конце дуги не достигнет 0,5 Н, величины, достаточной для интрузии (b).
Рисунок 169. Модифицированная скользящая механика с эластиками II класса: фаза перемещения и контракции. В связи с применением у данного пациента скользящей механики с эластиками II класса и сегментарными дугами на нижней челюсти фазы перемещения и контракции у него осуществляются одновременно. Эластики II класса перемещают коронку моляра в мезиальном направлении, в то время как сегментарная дуга перемещает его корень. На нижней и верхней челюсти используются стальные базовые дуги размером 0,018x0,025 дюйма с торковым и реверсионным изгибами.
а) Эластики II класса. Эластикам II класса, применяемым в рамках модифицированной скользящей механики, присущи дентальные побочные эффекты, которые требуют определенной биомеханической коррекции. Степень тяжести этих эффектов зависит от длительности действия силы, ее величины, угла, под которым осуществляется межчелюстная тяга (рис. 170).
Эластики, помимо эффектов, оказываемых в сагиттальной плоскости, вызывают мезиальное перемещение нижних зубов и дистальное - верхних; а при наклоне окклюзионной плоскости может происходить экструзия нижних моляров и верхних передних зубов. Кроме того, побочные эффекты и торк вызывают изменения в положении отдельных зубов в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях (рис. 171, 172). Эти изменения можно частично компенсировать, нанося на дуги соответствующие изгибы (рис. 173).
Обычно используют эластики с параметрами 3/16 дюйма (4,76 мм); 3,5 унции (100 г), что соответствует ортодонтической силе, равной 1-2 Н. Действующая сила зависит от того, насколько открывается рот пациента, и поэтому точно предсказать, какой она будет, невозможно.
Рисунок 170. Биомеханика побочных эффектов эластиков II класса: влияние на окклюзию. Биомеханика побочных эффектов, вызываемых эластиками II класса (а), и их влияние на окклюзию проявляются в том, что они вызывают экструзию нижних моляров и верхних передних зубов. Это способствует наклону окклюзионной плоскости и углублению прикуса (b). Этот эффект можно уменьшить, как видно из ориентации векторов на рисунке, если эластики II класса прикрепить ко вторым молярам (с). В качестве компенсации экструзионных эффектов можно на проволочную дугу нанести реверсионный изгиб.
Рисунок 171. Биомеханика побочных эффектов эластиков II класса, возникающих в сагиттальной и вертикальной плоскостях. С помощью тензионной механики II класса можно дистализировать клыки на верхней челюсти и мезиализировать моляры - на нижней. Из-за эксцентрического приложения силы она создает момент, под действием которого верхние клыки наклоняются дистально, а нижние моляры наклоняются мезиально. В то же время на зубы действует сила, вызывающая экструзию, поэтому эластики II класса можно использовать только на стальных прямоугольных дугах.
Рисунок 172. Биомеханика побочных эффектов эластиков II класса, возникающих в трансверзальной плоскости. Эластики II класса могут вызвать побочные эффекты также в трансверзальной плоскости, в частности мезиальную ротацию нижних моляров (а) и дистальную ротацию верхних клыков (b). На верхней челюсти этот эффект можно в какой-то мере уменьшить наложением одиночной стальной лигатуры. На нижней челюсти для компенсации этих эффектов на дуге формируют изгиб кнутри (toe-in; красный отрезок дуги на рисунке с).
Рисунок 173. Применение тензионной механики II класса: вторая фаза, нанесение компенсирующих изгибов. Для компенсации побочных эффектов, появляющихся в вертикальной плоскости при применении эластиков II класса, на верхнюю и нижнюю базовые стальные дуги (0,018x0,025 дюйма) наносят реверсионные изгибы 20-30° от клыка вплоть до второго моляра включительно.
Рисунок 174. Экстракционное ортодонтическое лечение при дизокклюзии II класса: модифицированная скользящая механика с эластиками II класса; фаза контракции. Для облегчения стягивания зубных рядов в фазе контракции мы в соответствии с нашей концепцией лечения используем на верхней челюсти преформированные дуги с торком (составные дуги). Это существенно сокращает время пребывания пациента в стоматологическом кресле и дает возможность более точной передачи торка в повседневной клинической практике. Тем не менее в качестве компенсации на дуги верхней и нижней челюсти наносят реверсионные изгибы, а на нижней дуге постепенно усиливают торк.
Рисунок 175. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции. В фазе контракции экстракционного лечения пациентов с дизокклюзией II класса, осуществляемого с помощью модифицированной скользящей механики, мы используем составную дугу размером 0,018x0,025 дюйма и брекет-системы МВТ или Рота с торком 30° для ретракции передних зубов верхней челюсти с целью закрытия постэкстракционного промежутка и трем. Момент силы (торк), создаваемый модифицированной скользящей механикой, достигает 20 Н-мм и компенсирует нёбный наклон передних зубов - побочный эффект, вызываемый эластиками II класса. Кроме того, закрывается постэкстракционный промежуток на нижней челюсти за счет мезиализации моляров.
Рисунок 176. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции. В фазе контракции при лечении пациентов с дизокклюзией II класса всегда необходим дополнительный торк (а). Однако величина этого торка зависит от торка, заложенного в брекеты. Торк, вызываемый эластиками II класса, нужно в любом случае компенсировать, чтобы перемещение передних зубов произошло корпусно. В процессе коррекции проволочная дуга, скользя в пазах брекетов, перемещается в дистальном направлении. На нижней челюсти при коррекции дизокклюзии II класса необходим лингвальный торк коронок передних зубов (b).
Рисунок 177. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции, побочные эффекты лабиального торка. Побочные эффекты при лабиальном торке проявляются буккальным наклоном коронок моляров (а), что приводит к «провисанию» нёбных бугорков и нарушению артикуляции (b). При экстракционном ортодонтическом лечении, когда необходим торк на большом протяжении, на этапе контракции необходимо нанести на проволочную дугу компенсирующие изгибы.
Рисунок 178. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции, прогрессивный торк в жевательном сегменте. Во избежание нежелательного осевого наклона моляров в трансверзальной плоскости из-за нёбного торка корней необходимо обеспечить постепенное возрастание торка в жевательном сегменте зубного ряда, начиная от клыков, где торк нулевой, к последнему моляру (а): на уровне вторых моляров торк составляет 40-45°. При перекручивании проволоки для создания такого торка проволочную дугу на уровне дистального края клыка фиксируют вторыми щипцами (b).
Рисунок 179. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции, прогрессивный торк в жевательном сегменте. Торковые изгибы на проволочной дуге формируют с помощью щипцов Энгля, при этом одними щипцами фиксируют проволочную дугу на уровне, соответствующем границе между клыком и премоляром, а другими щипцами захватывают дугу на конце и вращают ее вдоль продольной оси (а). Из-за того, что щипцы разделены расстоянием, при вращении появляется прогрессивный торк в жевательном сегменте дуги. Торк следует считать правильным, если конец дуги, за который ее вращали, ориентируется в каудальном направлении (b).
Рисунок 180. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции, формирование реверсионного изгиба на верхней проволочной дуге. После создания в жевательном сегменте проволочной дуги прогрессивного торка 45° можно приступить к нанесению на нее реверсионного изгиба величиной 20°. Он служит для компенсации снижения высоты окклюзии в результате действия торка и тензионной механики II класса. После нанесения всех изгибов проволочную дугу проверяют на симметричность в трансверзальной плоскости. Дугу заправляют в брекеты, фиксируя ее отдельными восьмеркообразными стальными лигатурами на уровне переднего сегмента, и протягивают активную эластическую цепочку от первого моляра до первого моляра (6-6).
Рисунок 181. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза контракции, формирование изгибов на нижней проволочной дуге. На нижней проволочной дуге также формируют реверсионный изгиб (а) и задают лингвальный торк коронок (b), так как ретракция передних зубов верхней челюсти длится дольше, чем закрытие постэкстракционного промежутка и трем на нижней челюсти. Эластики II класса, которые продолжают действовать после закрытия промежутков, могли бы вызвать протрузию передних зубов. В завершение верхнечелюстную и нижнечелюстную дуги гармонизируют. Дугу используют с эластической цепочкой, протягиваемой от первого моляра до первого моляра (6-6).
Рисунок 182. Применение модифицированной скользящей механики с эластиками II класса: фаза юстировки. В фазе юстировки экстракционного ортодонтического лечения при дизокклюзии II класса с применением модифицированной скользящей механики с эластиками II класса у многих пациентов необходима коррекция области премоляров. Для этого как на верхней, так и на нижней челюсти можно использовать нитиноловые дуги размером 0,021x0,021 дюйма. Кроме того, дополнительно используются короткие эластики II класса. Из-за эксцентрического расположения точки приложения силы, действующей в буккальном направлении, зубы получают лингвальный торк.
Рисунок 183. Экстракционное ортодонтическое лечение при дизокклюзии II класса модифицированной скользящей механикой с эластиками II класса: окончательный клинический результат. После экстракционного ортодонтического лечения пациента с дизокклюзией II класса модифицированной скользящей механикой с эластиками II класса достигнуто соотношение моляров I класса по Энглю, исправлен глубокий прикус, устранена избыточная сагиттальная щель. Постэкстракционный промежуток на нижней челюсти закрыт в основном за счет перемещения моляров в мезиальном направлении. Применение модифицированной скользящей механики позволило увеличить высоту окклюзии.
