Показания к комбинированному лечению нарушений прикуса. Диспропорция лица
На наш взгляд, по большому счету, можно выделить два основных показания. Первое — диспропорция лица, требующая коррекции эстетики. Второе — невозможность ортодонтическим путем решить возникшие проблемы.
1. Диспропорция лица может включать нарушения во всех трех направлениях.
Сагиттальные нарушения оцениваются в профиль. В норме кожные точки nasion (Kn), subnasale (Ksn) и supramentale (Kspm) либо расположены на одной линии (развернутый угол), либо образуют слабо выпуклый угол. Значительные изменения угла выпуклости мягких тканей лица будут свидетельствовать о серьезных сагиттальных нарушениях соотношения челюстей. В случае резко выпуклого профиля речь идет о тенденции к дистальному прикусу. Если профиль вогнутый, то, скорее всего, у пациента мезиальный прикус.
Вертикальные нарушения включают нарушения пропорций лица. В первую очередь это касается соотношения верхней, средней и нижней высот лица. В норме они должны быть равны. Увеличение или уменьшение одного из параметров свидетельствует о существенных нарушениях лицевых структур. Вторым важным параметром, отражающим нарушения прикуса, являются пропорции нижней зоны лица. В норме треть передненижней высоты лица составляет верхняя губа, а две трети — нижняя губа и подбородок.
Немаловажное значение имеет рельеф мягких тканей, во многом определяющий эстетический облик. Важнейшие параметры: выраженность шейно-подбородочного угла, губоподбородочной складки, носогубного угла, соотношение губ и плоскости, касательной к губам.
Значительные изменения формы профиля в данных областях имеют большое диагностическое значение. Сглаженность шейно-подбородочного угла свидетельствует либо о недоразвитии нижней челюсти и подбородка, либо об изменении мягких тканей данной области: липотрофии подподбородочной области, возрастных изменениях передней поверхности шеи.
Акцент или сглаженность губоподбородочной складки отражают глубину резцового перекрытия.
Величина носогубного угла указывает на гармоничность строения передних отделов верхней челюсти. В частности, наклон верхних резцов относительно плоскости основания верхней челюсти. Острый носогубный угол, проявляющийся в виде удлиненного носа, часто свидетельствует о протрузии верхних резцов. Увеличение угла (свыше 90° для мужчин и 105° для женщин) может указывать на ретрузию.
Анализ эстетики лица в анфас, в первую очередь, позволяет выявить асимметрии лица. Асимметрии— это наиболее многообразный раздел ортодонтической патологии. Это связано с возможностью смещения структур с обеих сторон в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. При этом асимметрия может охватывать как одну анатомическую область (структуру), так и всю половину лица.
2. Невозможность ортодонтической коррекции может быть связана с чрезмерным несоответствием соотношения челюстей, требующим резких изменений наклона зубов для достижения зубоальвеолярной компенсации или необходимостью значительного вертикального перемещения зубов для устранения открытого прикуса. Другой вариант — выраженные деструктивные изменения пародонта, не допускающие возможности активных ортодонтических перемещений зубов. Еще одна ситуация — анкилоз зубов, исключающий возможность ортодонтического перемещения зубов.
На наш взгляд, показания к операции должны определяться пожеланиями об улучшении эстетики и с учетом возможностей аппаратурной коррекции. Популярное в литературе определение показаний на основании данных телерентгенографии представляется нам нерациональным. Во-первых, при проведении телерентгенографии имеют место определенные погрешности, искажающие результаты расчетов. Во-вторых, при телерентгенографии, как правило, речь идет о снимке в боковой проекции. Аномалии же включают изменения во всех трех плоскостях, что также снижает ценность этого метода исследования. В-третьих, скелетные нарушения могут быть компенсированы мягкими тканями. При этом лицевые признаки аномалии часто оказываются скрытыми. В-четвертых, даже при резко выраженных лицевых проявлениях аномалия может никак не беспокоить пациента. И с этим нужно считаться, по скольку наша задача состоит в лечении пациента, а не нормализация с его рентгенцифалометрических параметров. Определение показаний к реконструктивным операциям на челюстях, как и в других разделах пластической хирургии, должно осуществляться на основании жалоб.