Продолжая приведенные в предыдущей статье вычисления отметим, что 1/4 от 0,2 мм составит 0,05 мм, что будет соответствовать физиологической подвижности зуба, измеренной в пришеечной области. Середина поверхности коронки зуба расположена дальше пришеечной части зуба от центра поворота корня приблизительно в 2 раза (имеется в виду не эмалево-дентинная граница, а участок корня зуба, входящий в лунку зуба), следовательно, амплитуда движений в указанной области будет в 2 раза больше: 0,05 х 2 = 0,1, что приблизительно соответствует цифрам, полученным в эксперименте.
Отклонения могут быть связаны с различной длиной коронки, корня и количеством корней рассматриваемого зуба. Таким образом, подвижность зуба, измеренная в области середины коронковой части зуба и равная приблизительно 1/4 ширины периодонтальной шели, соответствует физиологической подвижности зуба. Подвижность зуба, измеренная в области середины коронковой части зуба и составившая более 0,1 мм, не соответствует физиологической подвижности и свидетельствует об изменениях в периодонте зуба.
Если увеличение подвижности зуба превосходит границы периодонтальной шели, то это свидетельствует об изменениях в костной стенке лунки зуба. В определенных границах эти изменения могут быть обратимы, что рентгенологически подтверждается регрессией расширения периодонтальной шели. Превышение этих границ свидетельствует о необратимости изменений костной стенки лунки зуба. Опытно-экспериментальным путем эта граница установлена на уровне 0,25 мм подвижности коронкой части зуба.
Представленный анализ был положен в основу классификации подвижности зубов по ARPA, согласно которой выделяют различные степени подвижности зубов.
В пародонтологии чаще используется определение подвижности зубов по Miller. Данная классификация предусматривает выделение следующих степеней подвижности зубов.
Степень I — подвижность до 1 мм в горизонтальном направлении.
Степень II — подвижность более 1 мм в горизонтальном направлении.
Степень III — значительная подвижность в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Рисунок 4. а — Нормальная физиологическая подвижность зуба с нормальной высотой альвеолярной кости и нормальной шириной пародонтальной связки; б — подвижность зуба с уменьшенной высотой альвеолярной кости. Расстояние горизонтального смещения референсной точки (*) на корнях одинаково в обоих случаях (а, б)
При сравнении этих двух классификаций видно, что речь идет о разном масштабе измерения подвижности. Классификация по Miller позволяет проследить динамику лечения острых воспалительных процессов или хронических, находящихся в стадии обострения. Классификация по ARPA больше подходит для оценки дефектов опорного аппарата зуба после достижения ремиссии хронического воспалительного процесса или излечения острого воспаления.
Вообще с позиций медицины, основанной на доказательствах, симптом подвижности зуба следует характеризовать как тест с высокой чувствительностью и низкой специфичностью, поскольку он указывает не только на наличие воспалительного процесса в пародонте, но может быть также связан с различными физиологическими состояниями организма. Так, подвижность зубов может увеличиваться во время беременности, при синдроме Кушинга, при склеродермии. Повышенная подвижность наблюдается и при частичной утрате опорных тканей пародонта, даже если они не имеют признаков воспаления.
В связи с этим оценка степени подвижности зуба сама по себе не может быть положена в основу определения показаний и выбора конструкции шины.
В течение определенного периода для определения показаний к шинированию зубов широко использовали такой критерий, как величина деструкции стенки лунки зуба. В основу этого принципа положено учение о резервных силах пародонта В. Ю. Курляндского. Согласно этому учению, интактный пародонт способен выдержать двойную нагрузку. При атрофии лунки на 1/2, резервные силы исчерпываются: пародонт еше в состоянии выполнять свою функцию, но, как говорится, на пределе своих возможностей.
Наибольшую опасность представляют в такой ситуации горизонтальные силы, успешно противостоять которым могут съемные шины. При атрофии на 3/4 от первоначальной высоты лунки возникает функциональная недостаточность пародонта, который не в состоянии противостоять как горизонтальной, так и вертикальной нагрузке.
В подобной ситуации кламмерная фиксация съемного протеза (исходя из технических возможностей отечественной стоматологии того времени, максимум, на что можно было рассчитывать в относительно широкой стоматологической практике, — это бюгельные шинирующие протезы) не могла удержать шинируемый зуб в вертикальном направлении, поэтому в качестве оптимальной конструкции шины рассматривалась несъемная конструкция. Соответственно, при деструкции на 1/4 первоначальной высоты лунки зуба пародонт еще располагает определенным запасом резервных сил, в связи с чем шинирование может быть и не показано.
Основу таких взглядов составляло представление о том, что первоначально заболевание пародонта начинается с дистрофии опорных тканей пародонта, а воспаление присоединяется потом, когда компенсаторные возможности пародонта исчерпаны. При таком подходе неизбежно расширение показаний к шинированию, поскольку любые клинические признаки свидетельствуют о скорой декомпенсации воспалительно-дистрофического процесса.
Однако в настоящее время, когда роль микробной бляшки оценивается очень высоко, шинирование без достаточных оснований будет не просто бесполезным, но и потенциально опасным, поскольку шина часто способствует аккумуляции микробной бляшки и затрудняет проведение гигиенических мероприятий в полости рта.
