1. Когда следует назначать МРТ для диагностики заболеваний средостения?
2. Последовательности для визуализации средостения
3. Список использованной литературы

а) Когда следует назначать МРТ для диагностики заболеваний средостения? МРТ по сравнению с КТ несмотря на ее высокое пространственное разрешение обеспечивает гораздо более высокое контрастирование мягких тканей. Поэтому МРТ позволяет очень надежно идентифицировать границы очага (рис. 1 и 2), что в свою очередь позволяет оценить резектабельность образования и спланировать операцию. МРТ наиболее информативна для оценки степени внутрипозвоночной инвазии опухолей. МРТ хорошо визуализирует объемные образования перикарда и по сравнению с КТ лучше позволяет отличить жидкостные скопления от мягкотканных образований.

МРТ позволяет подтвердить кистозный характер образований, которые на КТ могут выглядеть солидными. Также МРТ помогает оценить анатомию сосудов и выявить инвазию у пациентов, которым противопоказаны йодсодержащие контрастные препараты. В дополнение к этому, для оценки состояния и диагностики патологии эпикардиального и перикардиального клетчаточных пространств используются методы двойной/тройной инверсии-восстановления. Недостатками МРТ по сравнению с КТ являются ограниченные возможности визуализации кальцинатов и относительно низкое пространственное разрешение.

МРТ эффективна при диагностике образований переднего средостения, в т.ч. кист тимуса (рис. 3 и 4) и новообразований (рис. 5 и 6). КТ в таких случаях хотя и считается первичным методом диагностики образований переднего средостения, однако МРТ обладает рядом преимуществ, особенно в отношении диагностики заболеваний тимуса.

МРТ по сравнению с КТ более информативна в отношении дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований (см. рис. 3-6) и обеспечивает возможность визуализации химического сдвига для выявления зон жировой перестройки, обнаруживающихся в тимусе в норме.

Нормальный тимус достигает максимального объема в период между 12 и 19 годами, а затем постепенно подвергается инволюции, практически полностью замещается жировой тканью к 40 годам и полностью — к 60 годам. В раннем возрасте тимус выглядит как мягкотканное образование с выпуклыми границами. В период полового созревания эти границы выпрямляются и затем постепенно становятся вогнутыми с последующей полной инволюцией в зрелом возрасте. MP-сигнал нормального тимуса отражает медленную жировую перестройку с постепенным усилением Т1 и Т2 сигнала и достижением его интенсивности, характерной для жировой ткани.

В процессе инволюции в тимусе остаются ретикулонодулярные тяжи и мелкие округлые островки (<7 мм) остаточной ткани тимуса, что считается нормой. Гиперпластический тимус должен обладать теми же характеристиками сигнала, что и нормальный, меняются лишь размеры тимуса. К примеру, дольчатое строение, выпуклые границы тимуса в возрасте старше 19 лет, толщина тимуса более 1,3 см в возрасте старше 20 лет и округлые узелки более 7 мм являются признаками гиперплазии тимуса.

Кроме этого, гиперплазия тимуса встречается при таких заболеваниях, как гипертиреоз, болезнь Грейвса (рис. 7), акромегалия, болезнь Аддисона и злокачественные опухоли щитовидной железы. Недавний курс химиотерапии, прием стероидов или хирургическое вмешательство также могут быть причинами гиперплазии тимуса.

Inaoka et al. (2007) предположили, что фазовая и внефазовая GRE последовательность позволяет дифференцировать нормальный и гиперпластический тимус от новообразований тимуса. В связи с большим количеством жировой ткани для нормального и гиперпластического тимуса характерно однородное подавление сигнала на внефазовых изображениях, тогда как новообразования тимуса не содержат жир и сигнал их не подавляется. Визуализация в режиме инверсии-восстановления (черная кровь) позволяет оценить инвазию опухоли в сосуды.

Тимомы характеризуются низкой или промежуточной интенсивностью сигнала в Т1 и высокой интенсивностью в Т2 и характеризуются однородным контрастным усилением. Т2-последовательности с насыщением жира позволяют дифференцировать тимому от окружающей клетчатки средостения. Кровоизлияние в ткань опухоли также может менять характеристики сигнала в зависимости от его давности. Тимомы могут характеризоваться внутренними кистозными изменениями с некрозом, образованием фиброзных перегородок и узловидных очагов.

Sadohara et al. (2006) показали, что тимомы низкого риска обычно имеют полноценную непрерывную капсулу и перегородки, которые равномерно накапливают контраст, тогда как тимические карциномы высокого риска характеризуются наличием участков некроза, кистозного компонента, неправильными границами и неоднородным контрастным усилением.

МРТ обеспечивает исчерпывающую визуализацию перикарда и перикардиальных патологических изменений. Сочетание Tl, Т2 и динамической GRE последовательностей позволяет уверенно дифференцировать выпот в перикарде и объемные образования.

Нормальный перикард выглядит как тонкая, с промежуточным в Т1 и низким в Т2 сигналом, структура, которая у большинства пациентов хороша видна над правым предсердием и правым желудочком. Над боковой и задней стенками левого желудочка перикард нередко не виден, левое предсердие лишь частично покрыто перикардом. Перикард на динамических изображениях легче идентифицировать в конце диастолы. При остром воспалении оба листка перикарда выглядят утолщенными, характеризуются высоким Т2 сигналом и постконтрастным усилением. Перикард может экранироваться артефактами химического сдвига и подавления.

МРТ считается подходящим методом диагностики в случаях, когда эхокардиография оказывается недостаточно информативной, или при опухолях перикарда, сложных случаях перикардита и утолщения листков перикарда. Врожденные перикардиальные кисты обычно имеют гладкие стенки без внутренних перегородок и дают однородный низкий или промежуточный Т1 и высокий Т2 сигнал без контрастного усиления. Сигнал перикардиальных гематом зависит от давности кровоизлияния. Первичные новообразования перикарда встречаются реже и могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.

Относительно распространенными доброкачественными новообразованиями являются липома, тератома, фиброма и гемангиома. Злокачественные опухоли перикарда включают мезотелиому, лимфому, саркому и липосаркому.

В неотложных ситуациях гидроперикарды обычно диагностируются эхокардиографически, однако МРТ позволяет более детально характеризовать эти состояния. Если гидроперикард связан со злокачественной опухолью, можно ожидать неравномерное утолщение листков перикарда и узловые образования в его толще. Метастазы чаще характеризуются низким Т1 и высоким Т2 сигналом с контрастным усилением, за исключением меланом, которые благодаря наличию меланина характеризуются высоким Т1 сигналом.

Массивный гидроперикард может стать причиной тампонады сердца, которая характеризуется ранним диастолическим коллапсом свободной стенки правого желудочка, поздней диастолической инверсией правого предсердия, «качающимся» сердцем, патологическими движениями межжелудочковой перегородки и зависимостью размеров камер сердца от дыхания.

Визуализация средостения, особенно на участке между кариной и диафрагмой, во многом зависит от сердечного гейтинга, позволяющего минимизировать артефакты, связанные с работой сердца. Поэтому причиной выраженных артефактов на томограммах могут быть аритмии. Кроме того, маркировка изображений в динамической серии позволит уточнить характер вовлечения сердца при новообразованиях средостения. Маркированные динамические изображения получают путем РЧ предпульсации, которая селективно обнуляет определенный характер рисунка (параллельные линии или решетку).

Во время движения тканей обнуленные линии деформируются вслед за смещением тканей. Отсутствие сдвига на зоне контакта означает инвазию или спаяние. На границе нормального перикарда и нормального средостения должно быть хорошо видно смещение меченых линий, такая находка позволит исключить инвазию опухоли средостения в перикард.

Наконец, МРТ в отличие от КТ не связана с воздействием ионизирующего излучения. Это особенно важно для пациентов детского возраста. МРТ средостения у детей, если она не связана с исследованием сердечно-сосудистой системы, выполняется в основном по поводу объемных образований переднего средостения, врожденных мальформаций и патологии заднего средостения.

б) Последовательности для визуализации средостения. Для базовой оценки патологических изменений мягких тканей средостения достаточно многоплоскостных Т1 и Т2 спин-эхо изображений с подавлением жира. Однако возможности этих MP-последовательностей ограничены в отношении исследования нижней части средостения и периваскулярных участков, что связано с работой сердца и пульсацией сосудов. Уменьшить выраженность артефактов движения позволяет сердечный гейтинг. Дыхательный триггеринг применяется с более длинными Т2 последовательностями и также позволяет снизить выраженность артефактов движения.

Последовательности инверсии-восстановления с сердечным гейтингом обеспечивают отличное контрастирование тканей и возможность подавления сигнала от крови (двойная инверсия) и эпикардиальной/медиастинальной клетчатки (тройная инверсия). В зависимости от задач исследования могут быть использованы другие последовательности, например МРА или фазово-контрастное исследование для визуализации сосудистых аномалий. Фазовые и внефазовые GRE изображения помогают увидеть жировую ткань нормального тимуса и при его гиперплазии.

Для более детальной характеристики новообразований средостения возможно внутривенное контрастирование гадолинием. В дополнение к этому в случаях, когда подозревается инвазия опухоли в перикард, используются динамические меченые изображения.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 23.10.2025