а) Различия между постишемической жировой перестройкой и неишемической миокардиальной клетчаткой. Постишемическая жировая перестройка левого желудочка практически всегда затрагивает субэндокардиальную зону, выглядит линейно и ограничена зоной кровоснабжения коронарной артерии (рис. 1).
Рисунок 1. Томограммы различных пациентов, на которых представлены последствия ишемии и инфаркта миокарда. (А) На аксиальной томограмме без КУ показана субэндокардиальная жировая ткань, соответствующая картине жировой метаплазии после перенесенного инфаркта в бассейне левой огибающей артерии (боковая стенка). (B) На аксиальной томограмме без КУ отмечается истончение верхушечной области с субэндокардиальной жировой перестройкой и кальцификацией после перенесенного инфаркта в бассейне левой передней нисходящей артерии. (C) На аксиальной томограмме с КУ другого пациента с инфарктом верхушечной области в области верхушки в полости левого желудочка виден тромб
В этой же зоне могут быть видны линейные кальцинаты, истончение стенки или изменения сократимости. При наличии кальцинатов или стеноза коронарной артерии еще более возрастает вероятность того, что появление жировой ткани здесь является следствием перенесенного ранее инфаркта.
Неишемическая миокардиальная клетчатка также может обнаруживаться субэндокардиально, однако функция левого желудочка при этом не нарушается, а толщина стенки остается нормальной. Такая клетчатка часто располагается в нижне-перегородочных сегментах от базальной части желудочка до верхушки, а также в области верхушечного сегмента левого желудочка, она обнаруживается у пациентов с ожирением, пациентов принимающих стероидные гормоны, а также в пожилом возрасте.
Миокардиальная клетчатка в правом желудочке обычно имеет не ишемическое происхождение. Она может визуализироваться в области модераторной полосы и реже в области других трабекул правого желудочка. В некоторых случаях может наблюдаться диффузная жировая инфильтрация передней свободной стенки правого желудочка. Такое состояние называется ожирением сердца (adipositas cordis).
Реже миокардиальная клетчатка появляется при других, не связанных с ишемией миокарда, заболеваниях. При АПЖД или АПЖК миокардиальная клетчатка может обнаруживаться в свободной стенке правого желудочка, выходном тракте правого желудочка, модераторной полосе, трабекулах правого желудочка или свободной стенке левого желудочка, обычно в таких случаях она располагается субэпикардиально.
Однако необходимо отметить, что наличие миокардиального жира не является критерием диагностики АПЖД. АПЖК диагностируется на основании диастолического объема правого желудочка и очаговых нарушений сократимости миокарда.
б) Ошибочная интерпретация ступенчатого артефакта как стеноза коронарной артерии. Ступенчатый артефакт на томограммах появляется тогда, когда длительность интервала R-R во время исследования меняется. В таком случае соседние срезы будут отражать различные фазы сердечного цикла, в результате чего смещение коронарной артерии на срезах может быть ошибочно интерпретировано как ее стеноз или окклюзия (см. рис. ниже).
КТ пациента после шунтирования с формированием шунта из подкожной вены (стрелки) и из левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) (треугольные стрелки). (А, B) На двойной косой многоплоскостной реконструкции показано начало шунта из подкожной вены (стрелка). Хирургическая клипса в передней грудной стенке говорит о том, что также здесь присутствует шунт из ЛВГА (треугольная стрелка). (C) На изогнутой плоскостной реконструкции показан ход ЛВГА (треугольные стрелки). По ходу артерии видны хирургические клипсы (звездочка), обозначающие место анастомоза с левой передней нисходящей артерией
Ошибки можно избежать, оценивая коронарные артерии в различных плоскостях, что позволит подтвердить наличие ступенчатого артефакта, при котором не только коронарные артерии, но все остальные анатомические структуры будут сдвинуты относительно друг друга. Оптимальными плоскостями, позволяющими лучше всего увидеть этот артефакт, являются фронтальная и сагиттальная плоскости.
в) Понятие об ограничении возможностей различения анатомических структур, расположенных вблизи депозитов кальция или хирургических клипс. Визуализация анатомических структур, особенно кровеносных сосудов, расположенных вблизи депозитов кальция или металлических хирургических клипс, ограничена в связи с появлением в этой области блюминга или артефактов усиления жесткости луча (рис. 2).
Рисунок 2. Блюминг-артефакты в области кальцинатов стенок коронарных артерий. На коронарной КТ-ангиограмме видна плотная кальцификация проксимального сегмента правой коронарной артерии. Реконструкция аксиальных срезов выполнена с использованием мягкотканного алгоритма (А) и костного алгоритма (B). В первом случае блюминг выражен в большей степени
Визуализацию кровеносных сосудов, в т.ч. коронарных артерий, позволяет улучшить использование алгоритмов усиления резкости по краям, однако и они не позволяют добиться идеальной визуализации. Блюминг (расплывчатость) может привести к тому, что артерия может выглядеть стенозированной у проксимального и дистального концов коронарного стента, где располагаются металлические кольца.
По этой же причине может быть плохо виден коронарный шунт, если рядом с ним оставляются хирургические клипсы, используемые для маркировки хирургических анастомозов с тем, чтобы они были видны во время прямой ангиографии.
