а) Пациент не может задерживать дыхание. Невозможность задерживать дыхание сегодня уже не является такой технической проблемой, как в прошлые годы, поскольку с увеличением возможностей сканеров значительно сократилось время сканирования.
Современные 320-срезовые КТ сканеры, сканеры с двойным источником и высоким значением питча позволяют проводить сканирование вообще без задержки дыхания. Если пациент не может задерживать дыхание, для уменьшения времени задержки дыхания можно использовать ретроспективный гейтинг, который будет более эффективен по сравнению с проспективным триггерингом (см. рис. ниже).
Три наиболее часто применяемые техники гейтинга и триггеринга. Серые участки соответствуют периодам включения рентгеновской трубки в течение сердечного цикла. (А) При ретроспективном гейтинге без модуляции сканирование выполняется непрерывно, значение тока на рентгеновской трубке в течения сердечного цикла не меняется. (B) При ретроспективном гейтинге с модуляцией тока рентгеновской трубки величина тока снижается в неоптимальные для сканирования фазы, которыми обычно являются систола и начало диастолы. (C) При проспективном триггеринге сканирование выполняется дискретно на протяжении каждого сокращения сердца, а ток на рентгеновскую трубку подается только в оптимальную фазу сердечного цикла, которой обычно является диастола
Ограничение покрытия по z-оси также позволит уменьшить необходимое время задержки дыхания.
б) Металлические импланты в зоне исследования. Металлические импланты в груди пациента (например, хирургические клипсы, электроды водителя ритма, шрапнель) приводят к появлению блюминг-артефактов и снижают качество томограмм.
Хирургические клипсы в средостении после операций АКШ, внутрисердечные электроды и пульс-генераторы от дефибрилляторов и искусственных водителей ритма — это наиболее распространенные металлические объекты, встречаемые при КТА сердца.
Если хирургический анамнез пациента до проведения исследования неизвестен, эти металлические объекты могут быть обнаружены на обзорной томограмме, полученной для планирования КТ.
Если металлический объект располагается рядом с той структурой, ради которой проводится КТ, можно использовать методы, направленные на улучшение качества изображений. Использование алгоритма усиления резкости по краям помогает уменьшить выраженность блюминга в области металлических объектов.
Сканирование на более высоком напряжении также уменьшит выраженность этих артефактов. Для уменьшения выраженности полосовидных артефактов используется двухэнергетическая или спектральная КТ (рис. ниже). Обычно наиболее эффективными в этом отношении являются виртуальные монохроматические реконструкции на более высоком уровне кэВ.
Двухэнергетическая КТ пациента с внутрисердечным водителем ритма. Представлены фронтальные реформации, на которых показано, как выглядят электроды водителя ритма при различных значениях напряжения на рентгеновской трубке: (А) 50 кэВ, (B) 70 кэВ, (C) 140 кэВ. При увеличении напряжения уменьшается выраженность полосовидных артефактов
в) Пациенты с нарушениями функции почек. Пациенты с острой и хронической почечной недостаточностью находятся в группе риска развития контраст-индуцированной нефропатии. Клинические рекомендации, касающиеся применения у этих пациентов йодсодержащих контрастных препаратов, дают разные ответы, и глобального консенсуса по этому вопросу так до сих пор и не достигнуто.
г) У пациента тахикардия. Перед проведением КТ сердца необходимо оценить сердечный ритм. В идеале частота сердечных сокращений не должна превышать 60 уд./мин. Если частота пульса превышает 65 уд./мин., для ее снижения назначается бета-блокатор. Перед проведением КТ пациентам внутривенно или перорально назначается метопролол.
Если не удается таким образом уредить ритм, длительность импульса настраивается таким образом, чтобы максимально увеличить шансы визуализации всех коронарных сегментов (табл. 1).
д) У пациента не синусовый ритм. Перед проведением КТ сердца необходимо оценить сердечный ритм. Если несмотря на прием бета-блокаторов ритм остается неправильным, следует прибегнуть к ретроспективному гейтингу, поскольку только он позволит получить реконструкции в различные фазы сердечного цикла и восстановить искаженную сокращениями сердца анатомию.
