Со времени первой в истории трансплантации легких, которая состоялась в 1963 году, многое изменилось как в хирургической технике этой операции, так в послеоперационном лечении реципиентов донорских органов. Трансплантация легких является единственным эффективным вариантом лечения для многих пациентов с терминальными стадиями заболеваний легких.
Несмотря на все достигнутые на сегодняшний день успехи в посттрансплантационном ведении этих пациентов их отдаленная выживаемость все еще ограничена осложнениями трансплантации, ведущим из которых является хроническая дисфункция трансплантата. Рентгенология играет ведущую роль в диагностике и характеристике посттрансплантационных осложнений.
Целью этой статьи на сайте является описание рентгенологических признаков этих осложнений и роли рентгенологии в мультидисциплинарном ведении реципиентов донорских легких.
а) Определение нуждаемости в трансплантации легких. В соответствии с данными Сети заготовки и трансплантации органов в США в 2013 году было выполнено около 1900 трансплантаций легких. Это относительно небольшая величина по сравнению, скажем, с трансплантацией почки (около 17000) и печени (около 6500).
Трансплантация легких проводится пациентам с терминальными заболеваниями легких, вызванными различными причинами (табл. 1). Тенденции последнего десятилетия показывают рост числа трансплантаций у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, в первую очередь с идиопатическим пневмофиброзом, и уменьшение доли пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
б) Отбор пациентов. Отбор кандидатов на трансплантацию легких основывается на индексе нуждаемости в трансплантации. Эта система была разработана в 2005 году с тем, чтобы сформировать лист ожидания трансплантации с учетом ее необходимости и ожидаемой выживаемости для каждого конкретного кандидата.
Приоритет отдается пациентам с ожидаемой выживаемостью после трансплантации более года по сравнению с выживаемостью при отказе от этой процедуры. Некоторые дополнительные параметры, используемые для расчета индекса нуждаемости, включают возраст, индекс массы тела, диагноз, функцию легких (т.е. форсированную жизненную емкость легких), необходимость в кислородной поддержке, уровни pCO2, легочное артериальное систолическое давление и наличие сопутствующих заболеваний, например диабета и почечной недостаточности.
Некоторыми абсолютными противопоказаниями к трансплантации легких являются злокачественные опухоли (не кожи), впервые выявленные в ближайшие два года, некурабельная значимая нелегочная органная дисфункция, некурабельная инфекция, например вирусный гепатит В, и выраженная деформация грудной клетки.
1. КТ и ПЭТ. Рентгенологические методы являются ценными инструментами обязательного перед трансплантацией скрининга рака легкого. У пациентов с терминальными стадиями заболеваний легких частота бронхогенного рака значительно выше, чем в общей популяции. Волюметрическая КТ органов грудной клетки рутинно проводится всем кандидатам на трансплантацию, чей индекс нуждаемости соответствует высокой вероятности проведения трансплантации в ближайшем будущем.
Здесь важно отметить, что бронхогенная карцинома у пациентов с терминальными заболеваниями легких может иметь атипичную картину в связи с выраженными искажениями легочной архитектуры (рис. 1). Любые персистирующие очаговые затемнения в легких должны рассматриваться как потенциально злокачественные. У таких пациентов с неопределенными изменениями на КТ эффективна ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), которая, в частности, позволяет отличить злокачественное новообразование от рубца при фиброзирующих заболеваниях легких.
Рисунок 1. Первичная бронхогенная карцинома, обследование перед трансплантацией. Этому пациенту с идиопатическим пневмофиброзом выполнена двусторонняя трансплантация легких. Патогистологическое исследование экспланта выявило муцинозную аденокарциному легкого, которая при ретроспективном пересмотре изображений присутствовала и до операции (стрелки), однако сильно напоминала участок пневмофиброза
2. Как выполняется трансплантация легких. Возможны двусторонняя и односторонняя трансплантация легких. Двусторонняя трансплантация требуется пациентам с хронической инфекцией, например пациентам с муковисцидозом. Двусторонняя трансплантация также считается предпочтительной во многих учреждениях вообще для всех пациентов, нуждающихся в трансплантации, поскольку есть работы, свидетельствующие о более высокой выживаемости таких реципиентов по сравнению с реципиентами, получившими только одно легкое.
Однолегочная трансплантация предпочтительна при высоком хирургическом риске, например, у пациентов старшего возраста. Она также может быть выполнена при развитии интраоперационных осложнений, например кровотечения, требующих скорейшего завершения операции.
Легочные вены, легочная артерия и бронх пересекаются, а затем накладываются анастомозы с соответствующими структурами аллотрансплантата, обычно в обратном порядке. Лимфатические сосуды, бронхиальные артерии и нервы аллотрансплантата не восстанавливаются. У некоторых пациентов может понадобиться наложение сердечно-легочного шунта.
в) Наиболее распространенные хирургические осложнения. Благодаря постоянному на протяжении нескольких последних десятилетий совершенствованию хирургической техники число значимых послеоперационных осложнений значительно уменьшилось. Самыми частыми осложнениями являются послеоперационные плевральные гематомы, расхождение швов грудины и проблемы с анастомозами.
1. Рентгенография и КТ. В первые дни после операции могут появляться плевральные гематомы, которые чаще встречаются у пациентов с исходным выраженным воспалением и сращениями плевры, например при муковисцидозе. Плевральные гематомы обычно обнаруживаются на рентгенограммах, где они выглядят как скопления значительного количества жидкости, появляющиеся сразу или в ближайшие дни после операции.
Несостоятельность фиксации грудины нередко является следствием инфекции, приводящей к снижению регенераторного потенциала костной ткани. Обычно это осложнение выявляется в первые месяцы после операции. Типичными КТ признаками являются расхождение фрагментов грудины и значительные жидкостные скопления вблизи нее. На сагиттальных и фронтальных реконструкциях могут быть видны искажения трехмерной структуры грудины.
Несостоятельность анастомозов чаще всего затрагивает бронхиальное соединение и обычно наблюдается в первый месяц после трансплантации. Развитие пневмомедиастинума и/или пневмоторакса может свидетельствовать о том, что возникла проблема с анастомозом. Воздух в средостении в послеоперационном периоде является нормальным явлением в течение ближайших нескольких недель, однако при его преимущественном накоплении вблизи анастомоза необходимо подозревать его несостоятельность (рис. 2).
Рисунок 2. Несостоятельность бронхиального анастомоза. На аксиальной томограмме (А) и фронтальной проекции минимальной интенсивности (B) показано внепросветное воздушное скопление вблизи анастомоза правого главного бронха (стрелки) через месяц после трансплантации. Бронхоскопия подтвердила несостоятельность анастомоза
Об этом же может говорить и значительное накопление воздуха в средостении по истечении первых недель после операции. Внепросветный воздух не следует путать с нормальной картиной телескопического бронхиального анастомоза.
Несостоятельность легочных артериальных или венозных анастомозов встречается редко и сопровождается высоким уровнем летальности. Такая несостоятельность проявляется мешотчатым внепросветным накоплением контраста в области анастомоза. Также в области сосудистых анастомозов могут развиваться стенозы.
г) Типичная медикаментозная терапия после трансплантации и нормальные режимы наблюдения. После трансплантации легких реципиентам назначается пожизненная иммуносупрессивная терапия. Легкие — это уникальный орган, постоянно подвергающийся контакту с инфекционными агентами из внешней среды, и иммуносупрессия здесь представляет собой баланс между риском инфекции и отторжением трансплантата.
Типичные режимы иммуносупрессивной терапии включают комбинацию ингибитора кальцинурина (например такролимус), антиметаболитных препаратов (например микофенолат мофетила) и кортикостероидов. Бессимптомным пациентам регулярно проводятся бронхоскопия, функциональное исследование легких (ФИЛ) и КТ. Эти исследования наиболее интенсивно назначаются в первый год наблюдения, затем частота их назначения снижается. Аналогичный перечень исследований назначается при появлении у реципиента любых симптомов.
1. Рентгенография и КТ. Рутинное обследование реципиентов осуществляется с использованием либо волюметрической КТ или аксиальной КТ высокого разрешения (КТВР). Аксиальная КТВР с пропуском разделов являются чувствительным инструментом диагностики большинства аномалий легких и имеет преимущество в виде снижения дозы излучения. Она подходит для динамического наблюдения при большинстве послеоперационных осложнений, в т.ч. инфекции, острого и хронического отторжения трансплантата.
Волюметрическая КТ более чувствительна в отношении диагностики очаговых осложнений, например стриктур бронхов и злокачественных новообразований нативного легкого. В учреждениях, где предпочтительным инструментом рутинной визуализации является КТВР, периодически для диагностики очаговых изменений все же должна проводиться и волюметрическая КТ.
д) Роль лучевой диагностики при наиболее частых осложнениях трансплантации легких. Осложнения трансплантации легких могут быть связаны как с самой операцией, так и с послеоперационной иммуносупрессивной терапией или иммунологической реакцией организма против трансплантата. Диагностика этих осложнений является мультидисциплинарной задачей и включает клиническую диагностику, лабораторные исследования, бронхоскопию, гистопатологические исследования и рентгенологическую диагностику.
Лучевая диагностика играет ключевую роль в выявлении и характеристике этих осложнений. Осложнения развиваются, как правило, в определенные периоды времени и всегда должны интерпретироваться именно с этой позиции (табл. 2).
1. Роль лучевой диагностики:
- Диагностика. Лучевая диагностика позволяет обнаружить осложнение до того, как оно станет клинически выраженным. В некоторых случаях рентгенологическая диагностика может быть более чувствительной, чем клиническая симптоматика или ФИЛ. За счет раннего выявления осложнения возможно раннее начало лечения и предотвращение дальнейшего повреждения.
- Характеристика. Различные осложнения могут иметь схожие клинические, лабораторные и ФИЛ-характеристики. Рентгенологическая диагностика дает важную дополнительную информацию, позволяющую определить, с каким именно осложнением мы имеем дело. К примеру, и хроническая дисфункция аллотрансплантата, и стриктура бронха могут проявляться одышкой и признаками обструкции воздухотока при ФИЛ, однако эти состояния легко отличить друг от друга на КТ.
- Оценка ответа на лечение. Рентгенологическая диагностика является точным методом оценки распространенности и тяжести осложнений. Она обеспечивает глобальную оценку патологии легких и тем самым дает возможность оценить ответ на проводимое лечение.
2. Первичная дисфункция трансплантата. Первичная дисфункция трансплантата (ПДТ) — это форма острого легочного повреждения, развивающаяся в первые 72 часа после трансплантации. Она является следствием влияния множества факторов, связанных с забором и реимплантацией трансплантата, в т.ч. с ишемическим повреждением, процессом консервации и реперфузией при реимплантации.
Термин ПДТ пришел на смену использовавшимся ранее терминам реперфузионныйотек,реимплантационный отек и первичная недостаточность трансплантата. ПДТ наблюдается у 10-50% реципиентов легких и является наиболее важной причиной их ранней летальности. Также это осложнение предрасполагает пациентов к развитию поздних осложнений, называемых хронической дисфункцией трансплантата. ПДТ на основании двух показателей подразделяется на степени (0-3).
Такими показателями являются оксигенация (отношение PaO2/FiO2) и наличие или отсутствие рентгенологических инфильтратов, соответствующих отеку легкого.
- Рентгенография и КТ. Типичными рентгенографическими и КТ признаками ПДТ являются диффузные или симметричные консолидации и/или уплотнения по типу матового стекла, появляющиеся в течение 72 часов после трансплантации (рис. 3). Также при КТ часто можно видеть междольковое септальное утолщение, представляющее собой интерстициальный отек. Для постановки диагноза ПДТ должны быть исключены другие причины затемнений в легких, в т.ч. сверхострое отторжение, обструкция венозных анастомозов, кардиогенный отек легких и пневмония.
Рисунок 3. Первичная дисфункция трансплантата (ПДТ). (А) Сразу после двусторонней трансплантации легких по поводу идиопатического пневмофиброза у пациента появились распространенные двусторонние консолидации, соответствующие ПДТ. (B) Месяц спустя при КТ определяется только минимально выраженное междольковое септальное утолщение (стрелки)
Изменения наиболее выражены в течение первых двух недель после трансплантации, однако обычно в значительной степени разрешаются к 12 неделям.
3. Инфекция. Постоянный контакт аллотрансплантата с внешней средой подвергает реципиента особенно высокому риску инфекционных осложнений. Помимо этого, режим иммуносупрессивной терапии у реципиентов легких более интенсивен по сравнению с реципиентами других органов. Модификации этого режима представляют собой постоянное балансирование между рисками инфекций и отторжением трансплантата.
Другими особенностями, которые могут предрасполагать реципиентов к инфекционным осложнениям, являются денервация трансплантата, вызывающая снижение кашлевого рефлекса, нарушение лимфатического дренирования и отсутствие бронхиального артериального кровоснабжения. Инфекции являются ведущей причиной смерти реципиентов в период между 31 днем и первым годом после трансплантации, а также остаются одной из важнейших причин заболеваемости и смертности всю оставшуюся жизнь реципиента.
- Рентгенография и КТ. Рентгенографические признаки инфекции у реципиентов легких аналогичны таковым у обычных пациентов. Рентгенографические признаки инфекций, вызываемых различными микроорганизмами в значительности степени перекликаются друг с другом, поэтому рентгенологическая картина должна интерпретироваться в контексте клинической симптоматики и лабораторных изменений.
Исчерпывающий обзор рентгенологических проявлений инфекций легких представлен в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше, однако рентгенолог наряду с этим должен понимать и специфические вопросы, связанные с трансплантацией, и знать отдельные КТ-характеристики, позволяющие заподозрить того или иного возбудителя.
В целом самыми распространенными инфекциями являются бактериальные инфекции. Пик этих инфекций приходится на ранний послеоперационный период, примерно месяц после трансплантации. Обычно проявлением инфекции являются односторонние или двусторонние асимметричные консолидации с центрилобулярными узелками или затемнениями по типу дерева в почках, особенно если они появляются в ранний послеоперационный период.
Двусторонние крупные узлы или округлые участки с неправильными границами более характерны для грибковой инфекции, в частности аспергиллеза (рис. 4). Грибковые инфекции являются вторыми по частоте посттрансплантационными инфекциями и аналогично бактериальным чаще всего развиваются в ранний период.
Рисунок 4. Грибковая инфекция. Узловые и опухолеподобные области консолидации в трансплантированных легких реципиента с аспергиллезной пневмонией
Диффузные или двусторонние симметричные уплотнения по типу матового стекла обычно являются проявлением вирусной инфекции (рис. 5). Наряду с этим могут присутствовать консолидации, узелки и затемнения по типу дерева в почках, однако симметричное распределение изменений и наличие выраженных уплотнений по типу матового стекла предполагает в первую очередь вирусную причину. Пик частоты вирусных инфекций наблюдается позже, чем бактериальных и грибковых, примерно через 150 дней после трансплантации.
Рисунок 5. Вирусная инфекция. Пятнистые двусторонние уплотнения по типу матового стекла у реципиента легких с цитомегаловирусной пневмонией. Двусторонняя локализация и преимущественная картина уплотнений по типу матового стекла предполагают вирусную инфекцию или острое клеточное отторжение
Вирусные инфекции представляют особую важность, поскольку они могут индуцировать развитие хронической дисфункции трансплантата (облитерирующего бронхиолита). Ввиду наличия такой ассоциации во многих центрах при острых вирусных инфекциях принято усиливать режим иммуносупрессивной терапии. Здесь важно отметить, что только на основании рентгенологической картины вирусную инфекцию невозможно отличить от острого клеточного отторжения (ОКО). Самой частой вирусной инфекцией является цитомегаловирусная пневмония, однако с введением универсальной профилактики цитомегаловирусной инфекции ее частота снизилась.
Другие инфекции, развивающиеся у реципиентов после трансплантации легких, включают микобактериальные инфекции, инфекции Pneumocystis jiroveci и Nocardia, однако по сравнению с остальными описанными выше инфекциями эти инфекции встречаются существенно реже. Нетуберкулезные микобактериальные инфекции чаще наблюдаются у пациентов с муковисцидозом. Наиболее вирулентным патогеном у этих пациентов является Mycobacterium abscessus, обнаружение которой считается относительным противопоказанием к трансплантации легких.
КТ признаки этой инфекции схожи с другими нетуберкулезными микобактериальными инфекциями и включают центрилобулярные узелки, затемнения по типу дерева в почках, бронхоэктазы и полости.
е) Отторжение. Выделяют различные типы отторжения трансплантата после трансплантации легких.
1. Антител-опосредованное и сверхострое отторжение. Антител-опосредованное отторжение (АОО) — это редкий тип отторжения, опосредованный гуморальным звеном иммунной системы хозяина, чем он и отличается от ОКО, преимущественно Т-клеточно-опосредованной реакции. Если АОО развивается сразу после трансплантации, оно опосредовано уже имеющимися в организме хозяина антителами и называется сверхострым отторжением. Доминирующим патогистологическим проявлением этого состояния является острое легочное повреждение, которое часто заканчивается потерей трансплантата.
Рентгенографические проявления АОО неотличимы от ПДТ и включают диффузные или симметричные уплотнения по типу матового стекла и консолидаций, которые развиваются сразу после трансплантации.
АОО может развиваться и позже, в течение первого года после трансплантации, что связано с появлением в организме хозяина антител к клеткам трансплантата. При пато-гистологическом исследовании выявляется острое альвеолярное повреждение, нередко в сочетании с капилляритом. Рентгенологические проявления аналогичны картине сверхострого отторжения и включают диффузные или симметричные уплотнения по типу матового стекла и консолидации. Пациенты, пережившие эпизод АОО, подвержены высокому риску развития синдрома облитерирующего бронхиолита (СОБ).
2. Острое клеточное отторжение. ОКО развивается более, чем у половины реципиентов донорских легких. Первый эпизод ОКО обычно развивается в первый год после трансплантации, однако повторные эпизоды могут развиваться и намного позже. ОКО составляет менее 5% причин смерти реципиентов, однако считается первичным фактором риска развития СОБ. Гистопатологически ОКО характеризуется периваскулярным, преимущественно мононуклеарным воспалением, которому нередко сопутствует лимфоцитарный бронхиолит. Клинические проявления вариабельны. ОКО может становиться случайной находкой при скрининговой бронхоскопии у бессимптомных реципиентов либо обнаруживаться у реципиентов с выраженной одышкой и гипоксемией.
Основным методом диагностики ОКО является бронхоскопия. Гистопатологические изменения, обнаруженные в биоптате, подразделяются в зависимости от степени тяжести от 0 до 4 и формы (форм) наблюдаемого отторжения, в т.ч. ОКО (А), лимфоцитарный бронхиолит (В) и облитерирующий бронхиолит (С). Пациентам с легким (А2) и более выраженным клеточным отторжением обычно назначаются пульс-дозы кортикостероидов.
- КТ. Самым частым КТ проявлением ОКО являются уплотнения по типу матового стекла, консолидации и септальное утолщение (рис. 6). Изменения обычно двусторонние и симметричные. Этим проявлениям может сопутствовать плевральный выпот, а иногда плевральный выпот может быть единственным проявлением ОКО. Наблюдаемые при ОКО изменения могут напоминать инфекции, особенно вирусные, поэтому именно бронхоскопия является первичным диагностическим инструментом, помогающим отличить эти состояния друг от друга.
Рисунок 6. Острое клеточное отторжение (ОКО). Пятнистые двусторонние уплотнения по типу матового стекла и консолидации у пациента с ОКО. Эти изменения невозможно отличить от инфекции, особенно вирусной
3. Хроническая дисфункция аллотрансплантата. Основным типом повреждения при хронической дисфункции аллотрансплантата у реципиентов донорских легких и первичной причиной их смертности в отдаленные от операции сроки является СОБ. Патогистологически СОБ характеризуется концентрическим фиброзом бронхиальных стенок и перибронхиолярных тканей. Это ведет к обструкции мелких дыхательных путей и нарушению вентиляции. СОБ характеризуется прогрессирующей необратимой обструкцией воздухотока по данным ФИЛ, диагноз СОБ ставится после исключения других причин аналогичных изменений ФИЛ.
СОБ обычно развивается по истечении одного года после трансплантации. Главными факторами риска его развития считаются ОКО и инфекции, особенно вирусные. Доказанного эффективного лечения СОБ не существует.
Могут быть предприняты попытки изменения режима иммуносупрессивной терапии. Также сообщалось о некоторой эффективности азитромицина.
Помимо СОБ недавно были описаны еще два уникальных проявления хронической дисфункции аллотрансплантата: рестриктивный посттрансплантационный синдром и острая фибринозная и организующаяся пневмония (ОФОП). Рестриктивный посттрансплантационный синдром патогистологически идентичен плевропаренхимальному фиброэластозу, редкому у обычных пациентов заболеванию. ОФОП характеризуется подострым началом и обычно более скоротечным по сравнению с СОБ течением, быстро приводит к ухудшению функции легких и сопровождается высоким уровнем смертности.
- КТ. КТ, и особенно КТВР, является обязательным компонентом обследования пациентов с подозрением на хроническое отторжение трансплантата. КТ изменения варьируют в зависимости от причины хронической дисфункции. СОБ является самым частым проявлением. КТ обладает высокой чувствительностью в отношении диагностики СОБ и может быть даже более чувствительной по сравнению с ФИЛ. Также КТ позволяет отличить СОБ от других причин обструкции дыхательных путей. КТ признаки СОБ при хронической дисфункции трансплантата аналогичны облитерирующему бронхиолиту другой этиологии.
Нередко в изолированном виде встречаются мозаичная перфузия и задержка воздуха. Рутинным компонентом КТ у этих пациентов должно быть экспираторное сканирование, более чувствительное в отношении подобных изменений. Распространенность изменений может варьировать от мелких дольковых просветлений до диффузного увеличения воздушности легкого (рис. 7). В тяжелых случаях могут развиваться бронхоэктазы.
Рисунок 7. Синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ). На инспираторной (А) и экспираторной (B) томограммах пациента с умеренно выраженным СОБ видны двусторонние пятнистые участки задержки воздуха. Инспираторное изображение выглядит нормальным. На инспираторной (C) и экспираторной (D) томограммах другого пациента с тяжелым диффузным СОБ отмечается диффузное усиление прозрачности легкого. Обратите внимание на отсутствие изменения плотности легких на экспираторном изображении
Рентгенологическая картина рестриктивного посттрансплантационного синдрома характеризуется прогрессирующим преимущественно верхушечными пневмофиброзом и плевральным утолщением. КТ признаки ОФОП включают двусторонние уплотнения по типу матового стекла с узелковыми включениями консолидации, которые могут прогрессировать в диффузный пневмофиброз (рис. 8).
Рисунок 8. Хроническое отторжение. (А) На рентгенограмме пациента с рестриктивным пострансплантационным синдромом отмечается преимущественно верхушечное плевральное утолщение и фиброз. (B) На томограмме этого же пациента видны ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы и искажение архитектуры верхних долей легких. (C) Острая фиброзная и организующаяся пневмония, еще одно проявление хронического отторжения, характеризуется двусторонними уплотнениями по типу матового стекла и узелковыми включениями консолидации. (D) Два года спустя у этого пациента сформировался диффузный фиброз
ж) Прочие осложнения. К другим посттрансплантационным осложнениям относятся стриктуры бронхов, рецидив первичного легочного заболевания, осложнения со стороны нативного легкого и посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство (ПТЛР).
1. Стриктуры бронхов. Стенозы центральных дыхательных путей могут развиваться в области анастомоза главного бронха, однако с совершенствованием хирургической техники это осложнение стало встречаться реже. Также стенозы могут развиваться дистальнее анастомоза в центральных, долевых и сегментарных бронхах. Причиной их развития скорее всего является сочетание ишемии и хронического воспаления и/или инфекции. Обычно это осложнение развивается через 2-10 месяцев после трансплантации.
- КТ. Золотым стандартом диагностики стенозов дыхательных путей считается бронхоскопия, однако и КТ является информативным методом диагностики и оценки тяжести этого осложнения (рис. 9). КТ может быть даже более информативной по сравнению с бронхоскопией в отношении оценки протяженности сужения и состояния дыхательных путей дистальнее стеноза. Эта информация важна для планирования последующего лечения, которое может включать дилятацию или стентирование. Методом выбора является волюметрическая КТ, поскольку пропущенные секции при КТВР могут как раз включать участки стеноза.
Рисунок 9. Стриктура бронха. (А) На экспираторной томограмме отмечается диффузное усиление воздушности правых средней и нижней долей. На следующих аксиальной томограмме (B) и фронтальной томограмме в проекции минимальной интенсивности (C) показана тяжелая стриктура (стрелки) дистальной части правого главного бронха
В паренхиме легкого, вентилируемой суженным бронхом, часто может задерживаться воздух. Обычно повышенную воздушность приобретает целая доля легкого, что отличает это состояние от СОБ, при котором доля поражается неравномерно.
- Рецидив первичного заболевания легких. Рецидив заболевания легких, которое и привело пациента к трансплантации, встречается примерно у 1% реципиентов. Самым частым заболеванием, имеющим тенденцию к рецидивированию, является саркоидоз. Рецидивы саркоидоза встречаются у 30% пациентов, перенесших трансплантацию по поводу саркоидоза. К другим заболеваниям, способным рецидивировать после трансплантации легких, относятся лимфангиолейомиоматоз, лангергансоклеточный гистиоцитоз и легочный альвеолярный протеиноз.
Рецидив заболевания может быть не виден рентгенологически и стать случайной находкой при скрининговой бронхоскопии. Кроме того, рецидив при КТ может выглядеть совсем не так, как он выглядел в нативном легком до трансплантации.
- Осложнения со стороны нативного легкого. У пациентов, которым выполнена трансплантация только одного легкого, могут развиваться осложнения со стороны оставшегося нативного легкого. Эти осложнения отчасти связаны с более высокой смертностью таких пациентов по сравнению с пациентами, которым выполнена двусторонняя трансплантация. Первичные изменения, наблюдаемые в нативном легком, включают инфекции (рис. 10) и злокачественные опухоли. КТ является информативным методом диагностики таких осложнений, в т.ч. на ранней стадии, когда симптомов этих осложнений еще может не быть.
Рисунок 10. Инфекция нативного легкого. (А) Полостные образования (стрелка), обнаруженные в нативном легком у пациента, перенесшего трансплантацию одного легкого по поводу идиопатического пневмофиброза. (B) У другого пациента, также перенесшего однолегочную трансплантацию по поводу терминального констриктивного бронхиолита, выявлена инфекция нативного легкого, вызванная микроорганизмом Stenotrophomonas, которая привела к диффузной консолидации легкого и бронхоэктазии
- Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство. ПТЛР варьирует по степени тяжести от лимфоидной гиперплазии до агрессивной лимфомы и тесно связано с инфекцией вируса Эпштейна-Барр. Частота заболевания среди реципиентов составляет 3-8%, а пик заболеваемости приходится на первый год после трансплантации. Благодаря изменениям режимов иммуносупрессивной терапии после 2000 года наблюдается значительное снижение частоты этого осложнения. Наиболее часто поражаемыми при ПТЛР органами являются легкие и желудочно-кишечный тракт. Также часто наблюдается лимфаденопатия медиастинальных и прикорневых лимфоузлов.
В легких при ПТЛР часто можно видеть множественные крупные узелки, объемные образования и опухолеподобные зоны консолидации. Наиболее информативным методом оценки распространенности процесса является ФДГ-ПЭТ.
з) На что следует обращать внимание при обследовании пациентов, перенесших трансплантацию легких:
• Различные осложнения развиваются в различные сроки после трансплантации. Выявленные патологические изменения следует интерпретировать строго в этом контексте.
• Осложнения, развивающиеся сразу после трансплантации, включают ПДТ, АОО, кардиогенный отек легких и отек вследствие окклюзии венозного анастомоза. Также в этот период встречаются послеоперационные осложнения, например плевральная гематома.
• Осложнения раннего периода (обычно в течение года или примерно через год) включают инфекции, ОКО, бронхиальные стенозы и ПТЛР.
• Осложнения, развивающиеся по истечении года после трансплантации, включают инфекции и хроническое отторжение.
• Некоторые осложнения могут развиваться в любой после трансплантации период времени (как ранний, так и поздний). Это рецидив первичного легочного заболевания и осложнения со стороны нативного легкого.
• КТВР с пропуском аксиальных срезов может использоваться в качестве рутинного скрининга, но с учетом того, что она обладает сниженной чувствительностью в отношении ряда очаговых изменений. Периодически реципиентам должна проводиться волюметрическая КТ, которая позволяет выявить в т.ч. мелкие очаговые изменения, например бронхиальный стеноз или злокачественную опухоль в нативном легком.
• ПДТ — самое частое в ближайшем послеоперационном периоде осложнение трансплантации легких, манифестирующее в виде двусторонних консолидаций и/или уплотнений типа матового стекла.
• Рентгенологическая картина не позволяет отличить друг от друга острое клеточное отторжение и инфекцию. Для обоих состояний характерны уплотнения легочной ткани типа матового стекла, консолидации и узелковые изменения. Затемнения в виде дерева в почках говорят в пользу инфекции.
• Основным осложнением, наблюдающимся по истечении года после трансплантации, является хроническое отторжение, наиболее частым проявлением которого является СОБ.
• КТ признаки СОБ включают мозаичную перфузию, задержки воздуха и бронхоэктазы. КТ позволяет диагностировать эти изменения еще до появления симптомов и снижения показателей ФИЛ.
• Помимо СОБ выделяют еще два типа хронического отторжения — рестриктивный посттрансплантационный синдром и ОФОП.
• Рестриктивный посттрансплантационный синдром манифестирует прогрессирующими преимущественно фиброзными изменениями верхушечных областей и плевральным утолщением.
• ОФОП характеризуется подострым развитием и диффузными уплотнениями по типу матового стекла с очагами или узелками консолидации.
• Стриктуры бронхов, не связанные с анастомозом, обычно затрагивают проксимальные сегменты бронхиального дерева и могут сопровождаться односторонним усилением воздушности легкого или его доли.
• Рецидив первичного легочного заболевания с поражением трансплантированного легкого чаще всего встречается при саркоидозе и нередко явно не обнаруживается на рентгенограммах. КТ картина этого заболевания может отличаться от картины, наблюдавшейся до трансплантации.
• У реципиентов, перенесших трансплантацию только одного легкого, особое внимание следует уделять нативному легкому, где могут развиваться такие осложнения, как первичные инфекции и злокачественные опухоли.
• ПТЛР обычно развивается в течение первого года после операции и может характеризоваться лимфаденопатией, узелками или объемными образованиями в легких на КТ.
