Внутригрудные вмешательства проводятся с целью диагностики и лечения очаговых процессов в грудной клетке. Для забора образца тканей и диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований используется чрескожная биопсия с лучевым наведением. Дренирование и эвакуация жидкости или воздуха из плевральной полости или средостения являются как диагностическими, так и лечебными процедурами, а абляция применяется в лечении первичных и вторичных злокачественных новообразований легких и грудной стенки.
а) Технические принципы. Образец ткани образования легкого или средостения можно получить чрескожно с использованием КТ-наведения. Коаксиальная техника позволяет получить несколько образцов при одной плевральной пункции, что снижает риск осложнений. Для биопсии легкого достаточно интродьюсера 19G с иглой 22G для аспирации или автоматического аспиратора с иглой 20G, тогда как для биопсии средостения, особенно при подозрении на лимфому, рекомендуется использовать иглы большего калибра с интродьюсером, например 17G.
По возможности биопсию рекомендуется проводить при легкой седации пациента, что минимизирует дыхательные движения и увеличит его комфорт, уменьшит ненужные движения тела и избавит от необходимости задерживать дыхание. Если пациент достаточно адекватен, такие биопсии можно выполнять в условиях только местной анестезии.
б) Показания и противопоказания к биопсии легкого и средостения. В задачи биопсии входят постановка диагноза при инфекциях или новообразованиях и обоснование выбора оптимальной тактики лечения.
У пациентов, не рассматриваемых в качестве кандидатов на оперативное лечение, биопсия позволяет подтвердить необходимость проведения лучевой терапии или доступность опухоли для термоабляции с лучевым наведением. В случаях выявления опухоли неизвестного происхождения получение образца ткани дает возможность провести молекулярное тестирование для подбора таргетной химиотерапии.
Биопсия образования средостения проводится, например для дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований тимуса и лимфом, поскольку последние чаще подлежат химиотерапевтическому, а не хирургическому лечению. Биопсия легкого может проводиться и для подтверждения доброкачественного процесса, например гамартомы, и тем самым может избавить пациента от ненужного хирургического вмешательства.
Абсолютными противопоказаниями к биопсии считаются тяжелая сердечно-легочная недостаточность, некорригируемая коагулопатия и некооперативный пациент. Относительные противопоказания включают легочную гипертензию с систолическим давлением в правом желудочке >50 мм рт. ст., ранее перенесенную пневмонэктомию, тяжелую эмфизему и интерстициальную болезнь легких с объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) <35%.
Пациентам, получающим терапию постоянным положительным давлением (СРАР) по поводу обструктивного апноэ во сне, биопсия легкого может проводиться, если пациенты могут находиться без аппаратной СРАР-поддержки и поддерживать адекватную вентиляцию во время процедуры и в течение 24 часов после нее.
в) Отбор пациентов, у которых оптимальным будет другой способ получения образца тканей, а не биопсия легкого. У пациентов с подозрением на рак легкого, имеющих внелегочные очаги, следует выполнить биопсию того образования, которое имеет более высокую стадию. Такими образованиями могут быть образования надпочечников, печени и медиастинальная лимфаденопатия. При новообразованиях легких центральной локализации рекомендуется биопсия под эндобронхиальным ультразвуковым или бронхоскопическим контролем.
Бронхоскопическое наведение используется и при периферических новообразованиях, особенно у пациентов с эмфиземой. При высоком риске, например у пациентов с тяжелой эмфиземой или высокой вероятностью рака легкого может быть рассмотрен вопрос о назначении окончательного лечения, к примеру, лучевой терапии, и без гистологического подтверждения опухоли. В определении вероятной причины процесса могут помочь КТ или ФДГ ПЭТ, проведенные с некоторым интервалом времени.
При подозрении на инфекцию повторную КТ лучше назначать через короткий промежуток времени (рис. 1) после начала эмпирической терапии внегоспитальной пневмонии.
Рисунок 1. (А) На аксиальных томограммах с контрастным усилением определяется очаг консолидации в правой верхней доле вблизи большой борозды, окруженный уплотнением по типу матового стекла. (B) Три недели спустя консолидация уменьшилась в размере, а бронхоскопия подтвердила инфекцию, вызванную Pneumococcus. (C) На фоне лечения через три месяца отмечено полное разрешение изменений
Для диагностики диффузного заболевания легкого оптимальна видеоторакоскопическая клиновидная резекция, поскольку небольшого образца ткани, полученного при чрескожной игольной биопсии, для этого обычно бывает недостаточно.
г) Как оценить техническую выполнимость биопсии. Игольная биопсия образования средостения технически выполнима, если игла может быть введена в образование без риска повреждения смежных жизненно важных структур, особенно внутренних грудных артерий, аорты и сердца. Обычно безопасным считается парастернальный доступ с направлением иглы вне сердца и аорты (рис. 2).
Рисунок 2. На аксиальной бесконтрастной томограмме показано введение иглы через левый парастернальный доступ при биопсии опухоли переднего средостения. Интродьюсер следует между латеральным краем грудины и внутренней грудной артерией (стрелка)
Техническая выполнимость биопсии легкого зависит от размеров образования, его локализации и наличия любых сопутствующих заболеваний легких, например эмфиземы и интерстициальной болезни. Как правило, для тонкоигольной биопсии под КТ-наведением подходят образования размерами более 1 см. Однако при определенных локализациях образований, например, в области основания легкого, дыхательные движения могут мешать их биопсии. Этим объясняется тот факт, что биопсия мелких узелков в области верхушки или верхнего сегмента нижней доли проще, чем биопсия в области основания легкого.
Центральные образования могут быть недостижимы для чрескожной биопсии ввиду присутствия на пути иглы сосудов, дыхательных путей и легочных борозд.
д) Предварительные исследования, необходимые для биопсии легкого или средостения. Для оценки риска кровотечения необходимо учесть такие факторы, как принимаемые пациентом лекарственные препараты, число тромбоцитов и показатели коагуляционного гемостаза. Прием аспирина в низких дозах считается допустимым, однако прием остальных антикоагулянтов пациенты должны прекратить заранее, чтобы к моменту биопсии их эффекты уже нивелировались.
Рекомендации профессиональных сообществ относят биопсии легкого к процедурам умеренного риска кровотечения, для проведения которых число тромбоцитов должны составлять не менее 50000/мкл, однако мы предпочитаем проводить эту процедуру при числе тромбоцитов >100000/мкл. Необходимо проанализировать предшествующий медицинский анамнез пациента на предмет относительных противопоказаний к умеренной седации.
Такими противопоказаниями могут быть фракция выброса левого желудочка <30%, недавно перенесенный инфаркт миокарда или тяжелый стеноз аортального клапана или сонных артерий. Почечная или печеночная недостаточность являются еще одними причинами отказа от умеренной седации. При использовании седации пациентам рекомендуют не принимать пищу в течение восьми часов после процедуры, а домой их отправляют только с сопровождением. При подписании информированного согласия на процедуру необходимо убедиться, что пациент не останется ночью дома один, что может быть важным в случае отсроченного развития пневмоторакса.
е) Как проводится биопсия легкого. Пациент размещается на КТ-столе так, чтобы ему было комфортно, после чего проводится седация. На кожу помещается сетка с рентгенпозитивными маркерами. Выполняется предварительное сканирование при спокойном дыхании и выбирается безопасная траектория между кожей и объектом биопсии (рис. 3).
Рисунок 3. На аксиальной бесконтрастной томограмме виден объект биопсии — узелок в верхушке левой верхней доли. Пациент лежит на животе, а на кожу спины помещена навигационная сетка. Обратите внимание, что на пути между кожей и образованием находится ребро
Для выбора оптимальной для биопсии траектории может понадобиться наклон гентри томографа. Также подобный маневр обеспечит более адекватный доступ через вышележащий межреберный промежуток к узлам в верхней доле, расположенным спереди от легочной борозды. Сагиттальные и фронтальные реконструкции в свою очередь позволят оценить, как при этом маневре будет меняться положение ребер, борозд и крупных сосудов относительно траектории биопсии (рис. 4).
Рисунок 4. На аксиальной бесконтрастной томограмме, полученной после наклона гентри сканера на 10° в краниальном направлении появилась свободная траектория для введения иглы. Расстояние от кожи до образования составляет 6,2 см, что позволяет оператору выбрать интродьюсер и иглу необходимого размера
Кожа в области предполагаемой пункции обрабатывается и отграничивается стерильным бельем. С помощью иглы 25G анестезируется кожа в месте пункции и игла оставляется в коже. Проводится повторное сканирование, которое должно подтвердить, что анестезия выполнена и игла находится на траектории, соединяющей кожу и объект биопсии (рис. 5).
Рисунок 5. На аксиальной томограмме видно, что путь между местом кожной пункции, отмеченном иглой для местной анестезии, и целью биопсии свободен. Обратите внимание, что расстояние до плевры составляет 3,7 см
Мягкие ткани грудной стенки инфильтрируются раствором местного анестетика. Затем через кожу в плоскости, параллельной плоскости гентри КТ сканера, вводится интродьюсер биопсийной иглы. Интродьюсер во избежание пневмоторакса должен вводиться на глубину, не превышающую расстояние между кожей и плеврой (рис. 6). При необходимости проводится повторное сканирование для подтверждения правильного направления интродьюсера и измерения оставшегося расстояния от его кончика до плевры. Если интродьюсер находится не в плоскости гентри, можно изменить либо его положение, либо угол наклона гентри.
Рисунок 6. На аксиальной бесконтрастной томограмме видно, что игла-интродыосер хорошо фиксирована в мягких тканях, кончик ее находится рядом с плеврой и игла направлена на объект биопсии
Нужного положения интродыосера необходимо добиться до пункции плевры. Введение 1% лидокаина через интродьюсер до достижения им париетальной плевры позволяет анестезировать эту довольно чувствительную структуру до ее пункции.
Пункция плевры должна проводиться только после подтверждения правильного положения иглы в грудной стенке относительно объекта биопсии, что позволит избежать повторных пункций. Погружение иглы еще на 2-3 см приведет к пунктированию плевры (рис. 7). Этот момент можно почувствовать в виде возникающего легкого сопротивления, которое в момент пункции исчезает.
Рисунок 7. На аксиальной бесконтрастной томограмме видно, что интродьюсер находится в паренхиме легкого вблизи образования. Обратите внимание на воздушный пузырек вблизи париетальной плевры, свидетельствующий о том, что местный анестетик был введен в нужный слой тканей
Интродьюсер постепенно вводится в образование. С помощью тонкой иглы забираются аспираты ткани образования, при этом игла не должна погружаться дальше дистального края образования. Заполнение коаксиальной иглы физиологическим раствором потенциально предотвращает риск воздушной эмболии при смене игл. Для исключения осложнений, включающих пневмоторакс, значительное кровотечение, воздушную эмболию, и подтверждения положения иглы проводятся повторные сканирования. Небольшие кровоизлияния в области объекта биопсии считаются нормальными (рис. 8).
Рисунок 8. На аксиальной бесконтрастной томограмме видно, что интродьюсер находится в толще образования. Вновь появившееся вокруг уплотнение типа матового стекла представляет собой кровоизлияние, что при тонкоигольной аспирационной биопсии считается нормой
ж) Как выполнить максимально эффективную биопсию легкого или средостения. Перед процедурой нужно пересмотреть имеющиеся последние результаты КТ и/или ПЭТ/КТ. В первую очередь объектами биопсии должны быть очаги, характеризующиеся контрастным усилением при КТ или высокой метаболической активностью при ПЭТ. Если объект биопсии имеет кистозное, полостное строение или содержит некротизированные участки, жизнеспособные клетки скорее всего можно обнаружить в стенке образования, а не в его центре (рис. 9).
Рисунок 9. (А) На аксиальной томограмме с контрастным усилением видно кистозное образование правой нижней доли с доминантным узлом в стенке (стрелка). (B) При биопсии узла выявлена аденокарцинома. Уплотнения по типу матового стекла вокруг образования представляют собой ожидаемые небольшие кровоизлияния, связанные с пункцией
Траектория введения иглы должна выбираться таким образом, чтобы обеспечивался прямой доступ к образованию, минуя ребра, буллы, борозды и сосуды (особенно диаметром более 5 мм).
Доступ к образованиям легкого со стороны спины в положении пациента на животе считается предпочтительным, поскольку пациент не видит иглы, а по окончании пункции может быть переведен в положении на спине. Задний доступ также минимизирует дыхательные движения и обеспечивает введение иглы через более широкие, чем спереди, межреберные промежутки, минуя расположенные спереди подключичные сосуды и реберные хрящи.
Именно поэтому задний доступ предпочтителен для пункции образований верхушек легких даже несмотря на то, что траектория введения иглы здесь может быть длиннее. Однако для пункции образований передних сегментов верхних долей, правой средней доли и язычковой доли может понадобиться передний доступ, позволяющий провести иглу, не пересекая легочные борозды.
Важным моментом является выбор иглы-интродьюсера подходящей длины. В идеале ее длина должна хотя бы на 3-5 см превышать ожидаемую длину траектории введения иглы, что позволит учесть возможный наклон гентри сканера, возможное повторное проведение иглы и гарантирует доступ к образованию в случае развития пневмоторакса. Укладка пациента под углом может уменьшить длину траектории биопсии, особенно при центральных образованиях (рис. 10).
Рисунок 10. На аксиальных томограммах с контрастным усилением показан передний доступ к образованию левой верхней доли, расположенному кпереди от большой борозды. (А) В положении на спине траектория введения иглы длиннее и располагается ближе к крупным сосудам по сравнению с траекторией, получаемой при повороте пациента на 45° в противоположную сторону при подложенной под спину свернутой простыне
Оптимальная седация включает назначение подходящих доз наркотических анальгетиков и анксиолитиков, обеспечивающих спокойное дыхание со сниженной экскурсией грудной клетки и неподвижность пациента. Избыточная седация может приводить к ателектазу легкого, что может ограничить визуализацию образования или изменить его положение относительно выбранной траектории. Также избыточная седация может сопровождаться спонтанными глубокими дыхательными движениями.
Непосредственно перед пункцией париетальной плевры ткани над ней через иглу-интродьюсер инфильтрируются раствором местного анестетика, что купирует болевые ощущения при пункции и позволяет предотвратить внезапное движение пациента в момент пункции.
Срочное гистологическое исследование аспирата, согласно данным исследований, позволяет снизить число неинформативных биопсий. Такое исследование подтверждает получение нужного образца и при необходимости позволяет изменить место пункции. В зависимости от результатов срочного гистологического исследования патолог может запросить забор большего количества солидной ткани опухоли или более прицельной тонкоигольной аспирации для микробиологического исследования, специального окрашивания или флоуцитометрии.
Получения столбика ткани увеличивает вероятность постановки диагноза опухоли и обеспечивает необходимое количество материала для дополнительного молекулярного анализа и типирования. Общим правилом является получение столбика ткани во всех случаях, когда это безопасно, особенно если срочное гистологическое исследование пунктата невозможно и если подозревается доброкачественный характер процесса, например гамартома или гранулема.
з) Диагностика и лечение осложнений биопсии легкого и средостения. Осложнения, связанные с биопсией легкого, и вероятность их развития перечислены в таблице 1. Пневмоторакс, развивающийся до позиционирования иглы-интродьюсера вблизи объекта биопсии, усложняет дальнейшие манипуляции за счет частичного уменьшения объема легкого и отдаления его от грудной стенки. В таких случаях возможно введение в плевральную полость тонкого дренажа для аспирации воздуха и продолжения процедуры (рис. 11).
Рисунок 11. На аксиальной бесконтрастной томограмме виден 5Fr катетер, используемый для аспирации небольшого пневмоторакса во время биопсии легкого (игла-интродьюсер здесь не видна)
Если интродьюсер уже миновал плевру, находится в легком, но не в оптимальном для пункции образования положении, его следует оставить, как есть, и использовать второй интродьюсер. Первая игла в таком случае будет служить якорем для фиксации легкого на время биопсии, выполняемой с помощью второй иглы. По окончании процедуры обе иглы извлекаются.
Пневмоторакс, появляющийся к концу процедуры, может быть разрешен путем аспирации через иглу-интродьюсер при ее удалении. Кроме того, введение через интродьюсер в конце процедуры 10 мл коагулированной собственной крови пациента (кровяная заплатка) уменьшает вероятность развития значительного пневмоторакса, требующего дренирования. Небольшой пневмоторакс, обнаруженный на рентгенограмме, полученной непосредственно после процедуры, является показанием для повторения рентгенографии через 1-2 часа.
Если пациент остается бессимптомным и пневмоторакс не увеличивается, никакого вмешательства не требуется. Пациенту назначается покой и налаживается подача кислорода через назальный катетер, а небольшой и не нарастающий пневмоторакс разрешится самостоятельно, после чего пациент может быть отправлен домой в сопровождении родственников.
Если во время процедуры появляется кровохарканье, оператор должен временно приостановить манипуляции до тех пор, пока оно не прекратится. Даже небольшое количество крови раздражает слизистую дыхательных путей. Это раздражение может быть купировано внутривенным введением фентанила. У пациента с кровохарканьем нужно осмотреть полость рта и эвакуировать оттуда кровянистую мокроту, если она появляется. Если кровохарканье продолжается, процедура прекращается, игла извлекается, и пациент укладывается так, чтобы место биопсии располагалось снизу, что предотвратить аспирацию крови в противоположное легкое.
Пациенту рекомендуют покашлять, чтобы очистить дыхательные пути. Легкое кровохарканье обычно проходит самостоятельно, тогда как выраженное и длительное кровохарканье являются основанием для консультации хирурга. При длительно сохраняющемся кровохарканьи следует рассмотреть вопрос о проведении КТ с контрастным усилением и эмболизации кровоточащего сосуда. При выраженном кровохарканьи для санации дыхательных путей может понадобиться бронхоскопия. Для изоляции источника кровотечения и профилактики аспирации крови в противоположное легкое возможна установка эндобронхиальной заглушки.
Воздушная эмболия является редким осложнением и диагностируется на основании обнаружения воздуха в левых камерах сердца и системных артериях во время процедуры. Она может проявить себя эпилептическим приступом или инфарктом миокарда. Лечение включает укладку пациента на левый бок с опущенной вниз головой для предотвращения проникновения воздуха в системный кровоток и ингаляцию 100% кислорода через маску. Может потребоваться гипербарическая оксигенация.
и) Снижение риска осложнений. Риск пневмоторакса минимизируется за счет того, что пункция плевры проводится однократно и игла не пересекает легочные борозды. Проведение иглы через слабоаэрированные участки легкого также снижает риск пневмоторакса. Ранее перенесенная операция защищает от развития пневмоторакса за счет формирования спаек. Проведения иглы через патологически измененную ткань легкого, например участки эмфиземы, по возможности следует избегать.
Формирование кровяной заплатки, согласно данным литературы, снижает риск развития значимого пневмоторакса, нуждающегося в дренировании. Сразу после извлечения иглы-интродьюсера пациенту рекомендуют повернуться на этот бок и сохранять это положение в течение 3 часов для ателектазирования соответствующей части легкого и смыкания листков плевры.
Проведение иглы вне зоны расположения сосудов среднего и крупного калибра, а также коррекция любых нарушений гемостаза и прекращение приема препаратов, влияющих на гемостаз, минимизирует риск кровотечения. Считаем нужным отметить, что несмотря на существующие рекомендации, относящие биопсию легкого к процедурам с умеренным риском кровотечения, мы предпочитаем делать ее при уровне тромбоцитов у пациента >100000/мкл. У пациентов с нарушением функции тромбоцитов или со сниженным их числом биопсия должна проводиться крайне осторожно и только после обсуждения с пациентом всех сопутствующих рисков и коррекции тромбоцитопении трансфузией тромбоконцентрата. Прием антикоагулянтов можно возобновить лишь через сутки после процедуры.
С тем, чтобы минимизировать риск воздушной эмболии, пациента просят не разговаривать и не кашлять во время процедуры. При использовании коаксиальной техники интродьюсер на время смены игл следует соединять с системой с физиологическим раствором.
к) Оптимальная тактика ведения пациентов после процедуры. По окончании процедуры пациента укладывают на тот бок, со стороны которого выполнялась пункция, и рекомендуют не разговаривать, не кашлять и не двигаться в течение трех часов. В течение этого времени за пациентом наблюдают в палате восстановления. Через час и три часа после операции для исключения пневмоторакса и гемоторакса выполняется рентгенография. По завершении периода наблюдения и отсутствии осложнений пациента в сопровождении родственников отпускают домой с рекомендациями исключить физическую активность в ближайшие 48 часов и немедленно обратиться за помощью при появлении каких-либо симптомов.
При развитии сильной боли в груди, одышки и выраженного кровохарканья пациент должен быть немедленно доставлен в ближайшее отделение неотложной помощи. Для обсуждения результатов биопсии пациенту рекомендуют связаться с направившим его на исследование специалистом.
л) Вопросы безопасности после биопсии легкого и средостения. Пациентов, проживающих одиноко, и пациентов с высоким риском осложнений лучше оставить на ночь в стационаре для наблюдения. Если во время или сразу после процедуры выявляется пневмоторакс, пациенту не рекомендуют пользоваться воздушным транспортом, поскольку снижение атмосферного давления на большой высоте может привести к увеличению исходно бессимптомного пневмоторакса. Согласно рекомендациям Британского торакального общества, пациенты могут летать только через две недели после подтвержденного рентгенологически разрешения травматического пневмоторакса.
