Более 8 миллионов американцев ежегодно обращаются в отделения неотложной помощи (ОНП) с острой болью в груди. Этот факт является своего рода вызовом для врачей, которые должны выделить среди них пациентов с жизнеугрожающими состояниями, в т.ч. с острым коронарным синдромом (ОКС), расслоением аорты и легочной эмболией, и отделить их от пациентов, у которых боль в груди вызвана более доброкачественными причинами.
Большинство пациентов, поступающих в госпитали с жалобами на боль в груди, в итоге выписываются с некардиологическими диагнозами. И лишь у 12-15% таких пациентов диагностируется ОКС, включающий такие заболевания, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМБПСТ) и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПСТ).
На рутинное обследование пациентов с болью в груди ежегодно тратится около 8 млрд. долларов. Нередко для этого пациенты госпитализируются в стационары, в т.ч. пациенты, у которых жизнеугрожающие или кардиальные причины боли в конечном итоге не подтверждаются.
Но даже несмотря на весь доступный сегодня арсенал диагностических средств 2-4% пациентов с ОКС ошибочно отправляются на домашнее лечение, и смертность среди таких пациентов в два раза превышает смертность пациентов с ОКС, госпитализируемых в стационары и получающих лечение согласно стандартам. Эти факты еще раз подчеркивают необходимость в разработке более надежных алгоритмов обследования пациентов с острой болью в груди.
Неинвазивные методы лучевой диагностики потенциально могут быть использованы для исключения ОКС у определенной категории пациентов с тем, чтобы избежать их ненужной госпитализации и дополнительных кардиологических диагностических процедур.
а) Стандартный подход к диагностике острого коронарного синдрома (ОКС). ОКС — это неоднородная группа состояний, включающая нестабильную стенокардию и инфаркты миокарда (ИМ; ИМБПСТ, ИМСПСТ), которые обычно вызываются разрывом атеросклеротической бляшки и формированием тромба, который значительно сужает или полностью перекрывает просвет коронарной артерии. Симптомы ОКС развиваются тогда, когда потребность миокарда в кислороде начинает превышать возможности его доставки коронарными сосудами, что приводит либо к обратимой ишемии миокарда (нестабильная стенокардия), либо к инфаркту (ИМБПСТ или ИМСПСТ).
Самым частым клиническим проявлением является боль в груди, которая относительно неспецифична для ОКС. Боль в груди также может быть проявлением и других жизнеугрожающих состояний, в т.ч. расслоения аорты, легочной эмболии, напряженного пневмоторакса, сердечной тампонады и медиастинита, а также более часто встречающихся не угрожающих жизни заболеваний, например гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мышечно-скелетной боли и пневмонии.
Сбор анамнеза и физикальное исследование при поступлении пациента позволяют выявить факторы, помогающие подтвердить или исключить ОКС как причину боли в груди. Боль в груди при ишемии миокарда или ИМ нередко развивается постепенно и описывается пациентами как дискомфорт в груди, а иррадиация в левую руку или нижнюю челюсть более специфичны для ОКС. Другие неспецифические симптомы ОКС включают потоотделение, тошноту и рвоту, одышку, синкопу и сердцебиение.
Особого внимания заслуживают пациенты старшего возраста, женщины и пациенты с сахарным диабетом, у которых симптоматика может быть атипичной и включать слабость, одышку, боль в животе, в связи с чем у этой категории пациентов повышен риск несвоевременной постановки диагноза и начала лечения. Часто считается, что если боль в груди отвечает на прием нитроглицерина, то она имеет кардиальные причины (или связана со спазмом пищевода), однако этот индикатор недостаточно надежен для дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных причин боли.
Наличие кардиальных факторов риска или известного диагноза болезни коронарных артерий (БКА) увеличивает риск ОКС, однако они не является надежными прогностическими факторами в острых ситуациях, тогда как сама боль в груди имеет гораздо более значимую прогностическую ценность в отношении ОКС, чем наличие сердечных факторов риска.
Всем пациентам с подозрением на ОКС проводится электрокардиография в 12 отведениях для выявления признаков ишемии или инфаркта, например вновь появившегося подъема сегмента ST (наиболее специфичный признак ОКС) или его депрессию в двух анатомически смежных отведениях, удлинения зубца Q >30 мс и инверсии зубцов Т в прекордиальных отведениях. Ишемические изменения могут маскироваться исходно существовавшими изменениями на ЭКГ, например, при гипертрофии, блокаде пучка Гиса или желудочковом ритме.
У большинства пациентов с ОКС электрокардиограмма оказывается нормальной или неинформативной, и в таких случаях, если есть основания подозревать ОКС, для оценки прогрессирования ишемии рекомендуется выполнение телеметрической ЭКГ каждые 5-10 минут.
Для оценки повреждения миокарда измеряются уровни сывороточных биомаркеров. В качестве таких биомаркеров изучались различные биологические субстанции (например, тропонин, креатинкиназа мышц/головного мозга [КФК-МВ], натрийуретические пептиды, С-реактивный белок [С-РБ], миелопероксидаза), однако в условиях оказания неотложной помощи чаще всего из них используется тропонин, определение уровня которого широко доступно и который обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики повреждения миокарда. Однако само по себе повреждение миокарда не специфично для ОКС.
Уровни тропонина могут повышаться при травме, почечной недостаточности, сепсисе, гипертоническом кризе, легочной эмболии и других состояниях. При ОКС подъем тропонина может обнаруживаться только через 4-6 часов после появления симптомов, поэтому современные руководства рекомендуют повторять анализ каждые 6-8 часов. Для более ранней диагностики инфаркта при ОКС разрабатываются высокочувствительные тест-системы для определения уровня тропонина, однако вместе с тем они приведут и к увеличению числа ложноположительных результатов и числа ненужных дополнительных исследований.
После сбора анамнеза, физикального исследования, ЭКГ и определения уровней биомаркеров в соответствии со стратификацией рисков определяется необходимость в дальнейшем обследовании пациента — неинвазивной или инвазивной визуализации.
б) Стратификация пациентов в диагностике острого коронарного синдрома. С точки зрения неинвазивных методов визуализации пациенты делятся на три группы исходя из риска ОКС и необходимости дальнейшего наблюдения и обследования. Первую группу составляют пациенты с высоким риском или установленным на основании физикального, инструментального и лабораторного исследований диагнозом ОКС. Эти пациенты госпитализируются и направляются на инвазивную коронароангиографию с возможной последующей эндоваскулярной или хирургической реваскуляризацией. Неинвазивные методы визуализации у этих пациентов не применяются, поскольку они не отменяют необходимости в ангиографии.
Вторая группа пациентов — это пациенты с некардиологическим и не угрожающим жизни состоянием, нормальными ЭКГ и уровнями сердечных биомаркеров, у которых ОКС может быть уверенно исключен. Эти пациенты покидают ОНП и не нуждаются в дальнейшем наблюдении или кардиовизуализации.
Третья, самая большая группа пациентов, — это те, которых нельзя с уверенностью отнести к какой-либо из первых двух групп. Зачастую это пациенты с неспецифической или атипичной болью в груди, нормальной или недиагностической ЭКГ и нормальными уровнями сердечных биомаркеров. Обычно эти пациенты относятся к категории низкого или промежуточного риска ОКС и нуждаются в дальнейшем обследовании для подтверждения или окончательного исключения ОКС. Пациенты с нестабильной стенокардией также обычно попадают в эту группу, поскольку, согласно определению, уровни сердечных биомаркеров у них нормальные, а ЭКГ зачастую также нормальная или недиагностическая.
Пациенты этой группы обычно госпитализируются в обсервационное отделение, где им повторяют в динамике ЭКГ и оценку уровней сердечных биомаркеров. В зависимости от особенностей пациентов им может назначаться дополнительное тестирование, включающее стресс-тесты или неинвазивные техники визуализации.
Для оценки клинического риска при ОКС разработан целый ряд оценочных систем, которые основываются в основном на данных физикального исследования, анамнеза, электрокардиографических данных и результатах исследования биомаркеров. Двумя такими системами, получившими широкое распространение, являются TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction, Тромболизис при инфаркте миокарда), оценивающая риск 14-дневной летальности и ИМ после ОКС, и GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events, Глобальный регистр острых коронарных событий), которая оценивает индекс внутригоспитальной летальности и смертность в течение шести месяцев после ОКС.
Эти оценочные шкалы учитывают только исходы и не предназначены для диагностики ОКС, однако они часто применяются как часть алгоритма стратификации рисков для выбора тактики лечения пациентов с подозрением на ОКС. С этой точки зрения пациенты высокого риска смерти нередко сразу направляются на инвазивную коронароангиографию.
в) Роль неинвазивной визуализации в стандартном протоколе обследования пациентов с острым коронарным синдромом:
1. Рентгенография органов грудной клетки. У большинства пациентов с ОКС каких-либо значимых изменений на рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется. Однако рентгенография проводится фактически всем пациентам, поступающим в ОНП с болью в груди, поскольку этот метод позволяет оценить анатомию грудной клетки в целом и быстро исключить такие потенциально угрожающие жизни состояния, как пневмоторакс, требующий немедленного лечения, а также более распространенные и не угрожающие жизни состояния, как пневмония и переломы ребер.
На рентгенограммах можно обнаружить и другие изменения, которые могут натолкнуть на правильный диагноз: расширение тени средостения наблюдается примерно у 90% пациентов с расслоением аорты, а клиновидный инфаркт легкого (горб Хэмптона) может обнаруживаться при легочной эмболии, пневмомедиастинум может свидетельствовать о перфорации пищевода. Кальцификация в миокарде может быть следствием перенесенного ранее инфаркта миокарда (рис. 1), а кальцификация коронарных артерий — признаком БКА, однако эти признаки не являются чувствительными или специфичными для ОКС.
Рисунок 1. На рентгенограмме органов грудной клетки пациента 66 лет с жалобами на боль в груди определяется тонкая полоса кальцификации вдоль стенки левого желудочка, что говорит о перенесенном ранее инфаркте миокарда
2. Тест толерантности к нагрузке. На протяжении многих лет тест толерантности к нагрузке (ТТН) благодаря своей дешевизне и широкой доступности оставался предпочтительным методом диагностики индуцированной ишемии у соответствующим образом отобранных пациентов. Стандартный ТТН проводится с использованием беговой дорожки или велотренажера, во время работы на которых проводился мониторинг ЭКГ для выявления возникающих ишемических изменений.
В различных мета-аналитических исследованиях показана лишь умеренная чувствительность и специфичность ТТН в отношении диагностики БАК, однако этот тест обладает негативной прогностической ценностью в 98% в отношении ОКС, что делает его отличным скрининговым тестом для исключения этого состояния.
Основным ограничением ТТН является то, что значительная доля пациентов имеют ограниченные физические возможности, не могут достичь в ходе проведения теста нужного уровня частоты сердечных сокращений (85% от максимальной) либо имеют исходные изменения на ЭКГ (например, изменения сегмента ST, блокада левой ветви пучка Гиса, аритмии), которые затрудняют идентификацию вновь появляющихся ишемических изменений. У пациентов с отрицательными результатами ТТН ОКС, как правило, может быть исключен, если же в ходе теста обнаруживается патологические отклонения или результаты теста недиагностические, пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании.
3. Эхокардиография. Эхокардиография в покое позволяет диагностировать ишемию или инфаркт миокарда на основании регистрации регионарных изменений сократимости сердечной стенки, однако информативность этого метода ограничена временем назначения исследования и размерами зоны ишемии или инфаркта. ОКС — это динамический процесс, и при отсутствии симптомов, соответствующих прогрессирующей ишемии или инфаркту, эхокардиография с меньшей вероятностью выявит какие-либо изменения сократимости миокарда. Кроме того, чтобы эти изменения сократимости можно было увидеть, в процесс должно быть вовлечено не менее 20% толщины сердечной стенки.
Учитывая эти ограничения, становится понятным тот факт, что негативная прогностическая ценность метода в различных исследованиях варьирует в достаточно широких пределах, от 57 до 98%. Если исследование проводится после разрешения симптомов, оно является менее надежным предиктором будущих неблагоприятных сердечных событий или необходимости в реваскуляризации. Поэтому в острых случаях эхокардиография информативна в отношении диагностики ОКС только при сохраняющихся у пациентов симптомах или в течение нескольких часов после их начала.
Стресс-эхокардиография позволяет выявлять индуцированную ишемию и проводится во время физической нагрузки или, чаще, на фоне применения фармакологических препаратов (например, добутамина). Во многих исследованиях показано, что негативная прогностическая ценность этого метода неизменно высока и достигает 96-100%, что позволяет при отрицательных результатах теста уверенно исключить ОКС и отпустить пациента из ОНП. Также в исследованиях показано, что стресс-эхокардиография дает важную прогностическую информацию в отношении возможных ранних и поздних неблагоприятных сердечных событий.
Потенциальные преимущества эхокардиографии включают возможность диагностики других изменений, например проксимального расслоения аорты, массивной легочной эмболии, перикардита, кардиомиопатии, а также различных осложнений ИМ. Эхокардиография обеспечивает клинициста важной информацией об анатомии и физиологии сердца, в т.ч. о функции желудочков, клапанов сердца и фракции выброса. Использование новых микропузырьковых контрастных агентов расширяет возможности метода в отношении диагностики аномалий сократимости миокарда, что может увеличить чувствительность метода при диагностике ОКС.
Недостатки включают ограниченную доступность сонографистов и кардиологов для интерпретации этих исследований во внерабочее время.
г) Радионуклидное перфузионное исследование миокарда. Перфузионное исследование миокарда (ПИМ) оценивает распределение коронарного кровотока, что позволяет напрямую выявить участки ишемии или инфаркта, установить их локализацию и распространенность. Старые инфаркты обычно выглядят так же, как свежие, и их в этом плане отличает только наличие или отсутствие сердечных биомаркеров.
Для проведения ПИМ внутривенно вводится кардиоспец-ифический радиофармпрепарат и осуществляется сканирование с использованием метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), пример результата которой представлен на рисунке 2. Сегодня вместо радиофармпрепаратов на основе таллия, которые быстро перераспределялись в организме и требовали проведения исследования буквально в ближайшие несколько минут после инъекции, используются в основном препараты на основе технеция, которые позволяют проводить исследование даже через 2-4 часа после введения препарата.
Рисунок 2. Результаты перфузионного исследования миокарда в норме и при патологии. (А) Пациент 16 лет с жалобами на боль в груди. После стресс-теста на беговой дорожке пациенту внутривенно введен таллий-201 и проведена стресс-томография. Пациент вернулся в отделение через два часа для повторного исследования. При стресс-ОФЭКТ не обнаружено каких-либо признаков ишемии миокарда или перенесенного ранее инфаркта. У пациента отмечены нормальные размеры левого желудочка, сократимость стенки и систолическая функция с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 61%. (B) Пациентка 56 лет с болезнью коронарных артерий в анамнезе и изменениями на электрокардиограмме. После фармакологического стресс-теста с регаденозоном пациентке внутривенно введен таллий-201 и проведена стресс-томография. Повторное сканирование было проведено два часа спустя для оценки перераспределения изотопа. ОФЭКТ ПИМ выявило признаки ишемии в передней и передне-перегородочной области (бассейн левой передней нисходящей артерии), в среднем и базальном сегментах нижнебоковой стенки (бассейн огибающей артерии) левого желудочка (треугольные стрелки). Также зафиксирована глобальная гипокинезия и дилятация левого желудочка с нарушением его систолической функции и ФВЛЖ 24%
Время сканирования имеет критическое значение, поскольку получаемые изображения отражают кровоток и перфузию миокарда только в момент введения.
Есть свидетельства, что перфузионные изменения могут сохраняться до нескольких часов после разрешения симптомов, однако наибольшей чувствительностью ПИМ обладает тогда, когда проводится на фоне продолжающихся симптомов. Согласно современным рекомендациям, исследование должно проводиться на фоне сохраняющихся у пациента симптомов либо не позднее двух часов после их разрешения.
ПИМ в покое обладает чувствительностью в 97% для обструктивной БКА, вызывающей ишемию у пациентов с ОКС, и является рекомендацией 1 класса для пациентов с острой болью в груди, недиагностической ЭКГ и нормальными уровнями биомаркеров. Ее негативная прогностическая ценность составляет 97-100%, что делает диагноз ОКС крайне маловероятным у пациентов с нормальным ПИМ в покое. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) показано, что включение ПИМ покоя в алгоритм обследования пациентов позволяет уменьшить число ненужных госпитализаций при подозрении на ОКС, уменьшить длительность госпитализаций и общую стоимость лечения по сравнению со стандартным протоколом.
Стрессовое ПИМ с использованием фармакопрепаратов может увеличить чувствительность ПИМ в отношении диагностики ОКС по сравнению с исследованием в покое у стабильных пациентов с разрешившейся симптоматикой, однако соответствующие исследования показали смешанные результаты. В качестве альтернативы могут назначаться вазодилятаторы (например дипиридамол, аденозин), которые преимущественно расширяют нормальные коронарные артерии, вызывая относительный перфузионный дефицит в миокарде, кровоснабжаемом измененными артериями.
Недостатки ПИМ включают связанное с ОФЭКТ воздействие ионизирующего излучения. С технической точки зрения диагностическая ценность исследования может ограничиваться плотными включениями в мягких тканях, которые могут быть причиной появления артефактов, напоминающих или смешивающихся в истинными перфузионными дефектами. Еще одной слабой стороной является то, что в большинстве учреждений нет достаточных ресурсов для проведения и интерпретации этих исследований в круглосуточном режиме.
1. Магнитно-резонансная томография. Кардиальная МРТ имеет лишь ограниченное значение в обследовании пациентов с острой болью в груди. Преимуществом МРТ являются ее возможности в оценке функции сердца, перфузии миокарда и характеристик мягких тканей в рамках одного исследования. В отличие от других техник визуализации МРТ позволяет идентифицировать зоны обратимого и необратимого повреждения и отличать острый инфаркт (рис. 3) от хронического.
Рисунок 3. Патологические изменения при MP-перфузионном исследовании миокарда. (А) При сканировании первого прохождения контраста в проекции короткой оси определяется перфузионный дефект в субэндокардиальной области передне-боковой стенки левого желудочка (треугольная стрелка). (B) На изображении в проекции короткой оси, сделанном через 10 минут после введения гадолиния, отмечается выраженное отсроченное контрастирование субэндокардиальной области той же передне-боковой стенки левого желудочка (треугольная стрелка). Зона отсроченного контрастирования превышает 50% толщины стенки и включает участки трансмурального усиления. При динамическом сканировании (здесь не представлено) выявлена выраженная регионарная гипокинезия передне-боковой стенки левого желудочка
Однако кардиальная МРТ не рекомендуется при острой боли в груди ввиду отсутствия достаточных научных данных, необходимости транспортировки пациента из условий, где он находится под постоянным наблюдением, и значительной продолжительностью исследования. Лишь в немногих существующих на сегодняшний день исследованиях получены обнадеживающие результаты. В исследовании Kwong et al. 161 пациенту с подозрением на ОКС проводилась МРТ для оценки перфузии, функции левого желудочка и контрастного усиления. Чувствительность МРТ в отношении ОКС в этом исследовании составила 84%, а специфичность 85%.
В другом исследовании, проведенном Сигу et al., дополнение протокола исследования Т2-взвешенной последовательностью увеличивало точность диагностики ОКС с 84% до 93%, а специфичность — с 84% до 96%. Тем не менее, для полноценного понимания роли МРТ в обследовании пациентов с острой болью в груди требуются более крупные исследования.
2. Определение кальциевого индекса. Связь кальцификации коронарных артерий (ККА) с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей им смертностью хорошо известна. Под ККА понимается депонирование кальция в созревающих атеросклеротических бляшках, а выраженность ККА коррелирует со степенью атеросклеротического поражения артерий. В 1980-х годах Агатстон предложил метод количественной оценки ККА с использованием КТ, который получил название индекс Агатстона.
Этот индекс представляет собой сумму значений измерения площади и максимальной плотности каждой кальцифицированной бляшки. Интерпретация индекса Агатстона чаще всего осуществляется следующим образом: 0 — отсутствие поражения, 1-99 — легкое поражение, 100-399 — умеренно выраженное поражение, >400 — тяжелое поражение.
Поскольку заболеваемость БКА в различных демографических группах варьирует, на основании возраста и пола пациента часто вычисляются процентильные кальциевые индексы. Например, согласно одному из исследований, 95% процентиль без значимого стеноза у мужчин младше 40 лет соответствовал индексу Агатстона 8 и ниже, у мужчин старше 70 лет эквивалентный процентиль соответствовал индексу Агатстона 134 и ниже. С этой точки зрения индекс Агатстона является более информативным маркером распространенности атеросклеротических изменений, чем тяжесть стеноза, которая в отношении обструктивной БКА хотя и имеет высокую чувствительность, но обладает низкой специфичностью.
Наличие ККА свидетельствует по меньшей мере о том, что у пациента есть БКА. Если индекс ККА растет, растет и распространенность атеросклеротического поражения, а вместе с ним вероятность наличия обструктивной БКА и риск неблагоприятных сердечных событий (рис. 4). Значение ККА 0 свидетельствует об отсутствии видимых проявлений атеросклероза, однако не исключает БКА, поскольку не все атеросклеротические бляшки содержат кальцинаты (рис. 5).
Рисунок 4. Пациентка 56 лет с жалобами на боль в груди. (А) Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки. (B) Вычисленный по методу Агатстона кальциевый индекс составил 1217, что соответствует 100-му процентилю риска в соответствии с возрастом и полом. (C-F) На изгибающихся многоплоскостных реконструкциях коронарных сосудов видно распространенное атеросклеротическое поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА, C), левой огибающей артерии (ЛОА, D), правой коронарной артерии (ПКА, E) и артерии тупого края (F). Признаков легочной эмболии или острого расслоения аорты не обнаружено. Проведенное следом перфузионное исследование миокарда с таллием и фармакологической нагрузкой регаденозоном выявило дефект перфузии в передне-перегородочной и нижне-боковой стенках. Пациентке проведена коронароангиография и установлен непокрытый металлический стент в артерию тупого края. С-Ср, средний кальциевый индекс; ДИАГ, диагональная артерия
Рисунок 5. Пациент 56 лет с жалобами на боль в груди. Вычисленный по методу Агатстона кальциевый индекс составил 0. На изгибающейся многоплоскостной реконструкции левой передней нисходящей артерии показан участок стеноза не менее 50% в проксимальном сегменте артерии, представляющий собой некальцифицированную бляшку (стрелка)
У бессимптомных пациентов индекс ККА показал себя как отличный инструмент прогнозирования неблагоприятных сердечных событий, ИМ и смертности от любых причин. Отсутствие ККА у бессимптомного пациента позволяет прогнозировать 10-летнюю выживаемость в 99%. Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца, определение ККА обоснованно для оценки сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых пациентов с промежуточным риском (10-летний риск 10-20%).
Однако на сегодняшний день еще нет единого мнения относительно использования индекса ККА у пациентов с острой болью в груди. Ограничением к использованию этого показателя у пациентов с ОКС является тот факт, что в отличие от традиционных неинвазивных техник визуализации он не обеспечивает диагноста прямой анатомической или функциональной информацией, позволяющей заподозрить ишемию или инфаркт. Однако он все же может применяться у пациентов с ОКС в качестве суррогатного маркера обструктивной БКА.
Выявление только ККА не особо информативно для диагностики ОКС, поскольку этот признак не специфичен для обструктивной БКА, особенно у пациентов старшего возраста с уже известной БКА, у которых ККА является, в общем, ожидаемой находкой. Использование некоего порогового значения для сортировки пациентов (например, 400, что нередко интерпретируется как тяжелое атеросклеротическое поражение) нельзя считать адекватной стратегией, поскольку чувствительность признака снижается обратно пропорционально специфичности (согласно одному из исследований, где участвовали бессимптомные пациенты, для индекса ККА 400 чувствительность в отношении обструктивной БКА составила 60%, а специфичность 88%), и это приведет к отсеиванию значительной доли пациентов с обструктивной БКА.
Отсутствие ККА в условиях ОКС имеет клиническое значение, поскольку отражает отсутствие видимых атеросклеротических изменений и минимальный риск обструктивной БКА, что делает диагноз ОКС маловероятным. Исходя из этого индекс ККА потенциально может рассматриваться как инструмент скрининга для исключения ОКС у пациентов низкого риска с нулевым индексом ККА.
Эта концепция нашла подтверждение в ряде исследований. В мета-анализе 13 исследований с участием в общей сложности 3035 симптоматических пациентов низкого и промежуточного риска Tota-Maharaj et al. установили, что отсутствие ККА в отношении БКА и неблагоприятных сердечных событий имеет чувствительность 94% и негативную прогностическую ценность 99,4%. Эти данные поддерживают применение индекса ККА в качестве своего рода «стража», пропускающего или не пропускающего пациентов на следующие этапы кардиовизуализации.
При использовании такого подхода у пациентов с подозрением на ОКС пациенты низкого риска с нормальной или недиагностической ЭКГ, нормальными уровнями биомаркеров и нулевым индексом ККА могут быть безопасно выписаны из ОНП. Любые отличающиеся от 0 значения индекса ККА считаются патологическими и требуют дальнейшего обследования пациента.
Несмотря на такие оптимистичные результаты определение индекса ККА при обследовании пациентов с ОКС не рекомендуется, поскольку в ряде других исследований была показана возможность функционально значимой обструктивной БКА у пациентов с нулевым значением индекса ККА. Так, в исследовании Rubenshtein et al. у 7% симптоматических пациентов с нулевой ККА выявлялась БКА как по данным КТ-коронароангиографии (КТКАГ), атак и по результатам инвазивной коронароангиографии. Все эти пациенты были относительно моложе, чаще женщины, и у всех из них обнаруживалось поражение только одного сосуда.
В другом исследовании, проведенном Henneman et al., среди 13 пациентов промежуточного риска с подозрением на ОКС и нулевым индексом ККА у 11 пациентов (85%) обнаружены атеросклеротические бляшки, а у 5 (39%) — значимый стеноз. Авторы этих исследований пришли к выводу, что нулевой индекс ККА не позволяет уверенно исключить обструктивную БКА и не может применяться для исключения ОКС.
Включение индекса ККА в протокол обследования пациентов с острой болью в груди все еще нуждается в подтверждении крупными мультицентровыми исследованиями, только тогда возможно его включение в рутинные клинические протоколы. Наблюдаемые несоответствия в его возможностях исключения обструктивной БКА у симптоматических пациентов, вероятно, связаны с отбором пациентов. Проведенные исследования показали, что нулевой индекс ККА обладает максимальной негативной прогностической ценностью у пациентов низкого риска, что позволяет использовать его в качестве скринингового инструмента исключения ОКС именно у этой категории пациентов.
Поскольку ККА усиливается с возрастом, определение кальциевого индекса как скрининговый инструмент менее эффективно у пациентов старшего возраста, так как нулевые его значения здесь будут регистрироваться у меньшего числа пациентов.
С точки зрения безопасности определение индекса ККА имеет ряд преимуществ по сравнению с другими неинвазивными методами визуализации. Здесь не требуется контрастирование, а доза излучения ниже, чем при ОФЭКТ (3 против 25 мЗв). При сравнении с КТКАГ, доза при ней будет зависеть от используемого протокола исследования.
3. КТ-коронароангиография. Если традиционные неинвазивные методы визуализации (например, ТТН, эхокардиография, ПИМ) обеспечивают нас необходимой функциональной информацией и позволяют выявить очаг ишемии или инфаркта, то КТКАГ дает анатомическую информацию о состоянии коронарных артерий. Золотым стандартом визуализации коронарных артерий остается инвазивная коронароангиография, однако ее применение ограничивается сопутствующими рисками, инвазивностью и стоимостью процедуры. КТКАГ в этом отношении выглядит достаточно перспективной и неинвазивной альтернативой. С момента своего появления КТКАГ была достаточно хорошо изучена и сегодня играет важную роль в диагностике БКА и обследовании пациентов с острой болью в груди.
КТКАГ является широкодоступным методом, выполняемым на любом современном 64-срезовым сканере (или сканере с большим числом срезов, например 256 или 320). Ранее разработанные техники кардиовизуализации были основаны на электронно-лучевой КТ, диагностические возможности которой были ограничены субоптимальным пространственным разрешением. Продолжающееся совершенствование технологии привело к появлению спиральной техники сканирования, мультидетекторной КТ (МДКТ, чаще 64 ряда детекторов, но возможно и до 320), быстрее вращающихся гентри (1 поворот менее, чем на 300 мс) и двухэнергетических техник исследования.
Современные технологии КТ обеспечивают визуализацию коронарных артерий с пространственным разрешением 0,4 мм и временным разрешением менее 100 мс.
Общее время сканирования обычно не превышает 10 секунд, а на некоторых сканерах может не превышать и секунды.
У пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС диагностическая ценность коронароангиографии (как КТ, так и инвазивной) определяется патофизиологической причиной ОКС, т.е. разрывом атеросклеротической бляшки, которая тромбируется и приводит к гемодинамически значимому стенозу коронарной артерии. Коронароангиография напрямую визуализирует просвет коронарных артерий и позволяет локализовать и оценить тяжесть стеноза. Высокие возможности КТКАГ в отношении диагностики стеноза при ОКС и БКА неоспоримы.
В 2007 году Abdulla et al. опубликовали мета-анализ, в котором показали, что чувствительность КТКАГ в отношении диагностики ОКС составляет 97,5%, а специфичность 91% по сравнению с инвазивной коронароангиографией. В мета-анализе Mowatt, опубликованном в 2008 году, чувствительность КТКАГ в диагностике ОКС составила 98%, специфичность 89%, а негативная прогностическая ценность— 100% по сравнению с инвазивной коронароангиографией.
Во многих исследованиях сравнивалось применение КТКАГ с традиционными протоколами обследования у пациентов с острой болью в груди и подозрением на ОКС. Эти исследования основаны на предположении о том, что у пациентов без стеноза или с минимальным стенозом коронарных артерий риск ОКС должен быть крайне низким и их можно безопасно отпустить из ОНП (рис. 6). На сегодняшний день есть три крупных РКП, посвященных этому вопросу: СТ-STAT, ACRIN-PA и ROMICAT-II.
Рисунок 6. Пациент 44 лет с жалобами на боль в груди и одышку. (А) Кальциевый индекс, вычисленный по методу Агатстона, составил 0, что относит данного пациента к 25-му процентилю риска с учетом его возраста и пола. (B—H) На изгибающихся многоплоскостных реконструкциях коронарных артерий не обнаружено кальцифицированных или некальцифицированных бляшек в левой главной коронарной артерии (B), левой передней нисходящей артерии и промежуточной ветви (C), правой коронарной артерии (D), левой огибающей артерии (E), артерии острого края (F), диагональной артерии (G) и артерии тупого края (H). Также у пациента не выявлено признаков легочной эмболии или острого заболевания аорты
Исследование CT-STAT — это мультицентровое РКИ, включавшее 699 пациентов с острой болью в груди низкого риска, которые были рандомизированы на группы, в которых проводились либо КТКАГ, либо ПИМ. Главными критериями включения были нормальная или недиагностическая ЭКГ, нормальные уровни сердечных биомаркеров и индекс TIMI<4, а критериями исключения являлись установленный диагноз БКА или кардиомиопатии. В группе ПИМ пациентов считали возможными для выписки домой, если ПИМ оказывалось нормальным. Пациентам с неясными или патологическими изменениями при ПИМ рекомендовалась инвазивная коронароангиография.
В группе КТКАГ пациентов считали возможными для выписки домой, если выраженность стеноза не превышала 25% и/или кальциевый индекс не превышал 100 единиц Агатстона. Пациентам со стенозом >70% рекомендовалась инвазивная ко-ронароангиография, а пациентам с промежуточными результатами рекомендовалось ПИМ.
Результаты исследования CT-STAT свидетельствовали в пользу применения КТКАГ, а не ПИМ. Пациентам, которым назначалась КТКАГ, диагноз ставился быстрей (2,9 против 6,2 часа), общая стоимость лечения в ОНП была ниже ($2137 против $3458), как и эффективная доза облучения (медиана 11,5 против 12,8 мЗв). Если говорить о безопасности, то разницы между группами в частоте крупных неблагоприятных сердечных событий в течение шестимесячного периода наблюдения не отмечалось.
Исследование ACRIN-PA — это мультицентровое РКИ, включавшее 1370 пациентов с низким и промежуточным риском ОКС, которые были рандомизированы в группу КТКАГ и группу традиционного лечения. Главными критериями включения были отсутствие признаков ишемии на ЭКГ и индекс Т1М1<2. В группе традиционного лечения метод обследования оставлялся на выбор лечащему врачу, и большинству пациентов этой группы (87%) выполнялись нагрузочные тесты. Клинически значимым стенозом по КТКАГ считался стеноз крупной коронарной артерии >50%.
Результаты исследования ACRIN-PA показали, что пациенты, которым проводилась КТКАГ, имели больше шансов быть выписанными из ОНП (49,6% против 22,7%), меньше там находились (медиана, 18,0 против 24,8 часа) и им чаще устанавливался диагноз БКА (9,0% против 3,5%). Разницы в количестве инвазивных коронарографий или реваскуляризирующих процедур между группами не было. Интересен факт, что пациенты группы КТКАГ, которые направлялись на инвазивную коронароангиографию, реже имели отрицательные результаты, чем пациенты группы традиционного лечения, что позволяет предположить, что КТКАГ может быть лучшим предиктором в плане выбора показаний к инвазивной коронароангиографии.
В течение последующего 30-дневного периода наблюдения ни в одной из групп не зафиксировано ни одной сердечной смерти, а число случаев ИМ в обеих группах оказалось одинаковым (1%). Авторы исследования пришли к выводу, что КТКАГ является эффективным методом диагностики ОКС и отвечает требованиям безопасности, принятым в большинстве ОНП.
Исследование ROMICAT-II — это мультицентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование, включавшее 100 пациентов с болью в груди и подозрением на ОКС, которые были рандомизированы в группу КТКАГ и группу традиционного лечения. Главные критерии исключения составляли уже установленный диагноз БКА, ишемические изменения на ЭКГ и повышенные уровни сердечного тропонина. Результаты исследования ROMICAT-II показали, что пациентам, которым проводилась КТКАГ, диагноз ставился быстрее (10,4 против 18,7 часа), они чаще выписывались из ОНП (47% против 12%) и меньше там находились (медиана, 8,6 против 26,7 часа).
Ни одного случая пропущенного ОКС в ходе исследования не зафиксировано, а число крупных неблагоприятных сердечных событий в обеих группах оказалось одинаковым.
Пациенты в группе КТКАГ в среднем подвергались более значительному облучению в ходе обследования, однако средняя доза облучения в ходе КТКАГ была ниже по сравнению с ОФЭКТ (11,3 против 14,1 мЗв). В отношении использования ресурсов пациентам в группе КТКАГ сделано больше диагностических исследований и стоимость их пребывания в ОНП оказалась выше, однако общие затраты в течение всего 28-дневного периода наблюдения в обеих группах оказались схожими. Авторы пришли к заключению, что КТКАГ повышала эффективность лечения в плане снижения длительности пребывания пациентов в стационаре и увеличения их шансов на скорейшую выписку без ущерба для безопасности.
Hulten et al. провели мета-анализ, в который включили три перечисленных исследования (CT-STAT, ACRIN-PA и ROMICAT-II), а также еще четвертое, меньшее по объему РКИ Goldstein et al., и оценили исходы КТКАГ в сравнении с исходами стандартного для ОНП лечения. Авторы пришли к заключению, что КТКАГ в диагностике ОКС является вполне безопасной практикой. Разницы между КТКАГ и стандартными обследованиями в отношении частоты смертей, ИМ, повторных обращений в ОНП и повторных госпитализаций по кардиологическим показаниям не отмечено. В каждом из исследований применение КТКАГ уменьшало продолжительность пребывания пациентов в ОНП.
Значимой находкой стало то, что КТКАГ увеличивала число инвазивных коронарографий и реваскуляризирующих процедур на 2%, однако представленных данных оказалось недостаточно для анализа причин этой разницы. Авторы предположили, что это может быть связано с излишне частым применением инвазивных процедур в группе КТКАГ и недостаточным в группе традиционного лечения.
Отдаленное наблюдение за пациентами, которым на момент поступления в ОНП по поводу боли в груди проводилась КТКАГ, показало хорошую прогностическую ценность этого метода. Schlett et al. отследили судьбу 368 пациентов из исследования ROMICAT (более раннее наблюдательное исследование, оценивающее эффективность КТКАГ у пациентов с подозрением на ОКС) на протяжении двух лет. Среди пациентов, у которых в ходе КТКАГ не выявлено БКА, в течение двухлетнего периода не зарегистрировано ни одного крупного неблагоприятного сердечного события, что позволяет предположить отсутствие риска подобных событий при нормальной КТКАГ по меньшей мере в течение двух лет после исследования.
У пациентов с необструктивной и обструктивной БКА двухлетний риск неблагоприятных сердечных событий был выше и составлял, соответственно, 4,6% и 30,3%. Наиболее высоким этот риск был у пациентов со стенозом и регионарными нарушениями сократимости миокарда (62,4%).
Помимо того, что КТКАГ является точным и неинвазивным методом оценки состояния коронарных артерий, она еще позволяет охарактеризовать морфологию атеросклеротических бляшек. Бляшки с высоким риском разрыва и провоцирования острого сердечного события определяются как уязвимые или бляшки высокого риска. Обычно такие бляшки имеют некротизированный, богатый липидами центр и тонкий фиброзный колпачок, тогда как у более стабильных бляшек фиброзный колпачок толще.
Уязвимые бляшки сопровождаются положительным ремоделированием сосуда (внешнее расширение сосудистой стенки), помогающим сохранить кровоток в зоне стеноза. Стабильные бляшки чаще сопровождаются отрицательным ремоделированием сосуда (сокращение артериальной стенки) и обычно обнаруживаются у пациентов со стабильной стенокардией. КТКАГ позволяет установить эти особенности бляшек и, соответственно, выявить пациентов высокого риска развития ОКС.
Motomaya et al., сравнив морфологию бляшек у пациентов с ОКС и у пациентов со стабильной стенокардией, выяснили, что у пациентов с ОКС бляшки значительно чаще сопровождались положительным сосудистым ремоделированием (87% против 12%), чаще встречались бляшки низкой плотности (79% против 9%) и с точечными кальцина-тами (63% против 21%).
В другом исследования Motomaya et al. постарались установить взаимосвязь между двумя КТ характеристиками уязвимых бляшек (низкой плотностью и положительным сосудистым ремоделированием) и развитием острых сердечных событий. Авторы выяснили, что у 22% пациентов, имевших бляшки с обоими признаками, в последующем развивались острые сердечные события, тогда при наличии только одного признака эти события развивались у 3% пациентов, а при отсутствии обоих признаков — лишь у 0,5%. Результаты исследования ROMICAT-II показали, что уязвимые бляшки чаще встречались у пациентов с ОКС и являлись значимым прогностическим фактором развития ОКС (отношение вероятностей 8,9) независимо от наличия БКА, возраста, пола и других кардиальных факторов риска.
Еще одной морфологической КТ-характеристикой бляшек высокого риска является симптом салфеточного кольца, который можно увидеть на поперечном срезе просвета коронарной артерии (рис. 7). Это симптом относится к структуре, сужающей просвет артерии и состоящей из центральной зоны низкой плотности (некротическое ядро), окруженной тонкой полоской высокой плотности (воспаленный фиброзный колпачок). Otsuka в проспективном исследовании с участием 895 пациентов, которым исходно проводилась КТКАГ, выяснил, что наличие симптома салфеточного кольца является независимым предиктором будущих сердечных событий (ОКС в последствии развивался у 41% пациентов, имеющих этот КТ признак).
Рисунок 7. У пациента 42 лет в ходе скрининговой КТ-коронароангиографии обнаружена уязвимая атеросклеротическая бляшка в среднем сегменте правой коронарной артерии. (А) На поперечном срезе артерии представлен симптом салфеточного кольца (стрелка). (B) В продольной реконструкции видна некальцифицированная бляшка с положительным сосудистым ремоделированием (стрелка). Два месяца спустя у пациента развился инфаркт без подъема сегмента ST
Использование КТКАГ сегодня поддерживается рекомендациями различных профессиональных организаций. В 2010 году Фонд Американского колледжа кардиологии, Рабочая группа по выработке критериев надлежащего применения, Общество сердечно-сосудистой компьютерной томографии, Американской колледж радиологии, Американская ассоциация сердца, Американское общество эхокардиографии, Американское общество ядерной кардиологии, Североамериканское общество сердечно-сосудистой лучевой диагностики, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и эндоваскулярных вмешательств и Общество сердечно-сосудистой магнитно-резонансной томографии выпустили документ, в котором выделены критерии надлежащего применения КТКАГ.
КТКАГ считается адекватным исследованием у пациентов, не имеющих БКА в анамнезе, с острыми симптомами, не исключающими ОКС, нормальной или недиагностической ЭКГ, нормальными уровнями сердечных биомаркеров и низким и промежуточным риском ОКС.
Рекомендации 2012 года Американского колледжа радиологии рассматривают применение КТКАГ как «обычно адекватное» при обследовании пациентов с острой неспецифической болью в груди и низкой вероятностью БКА. Для сравнения, эхокардиография в покое также рассматривается как «обычно адекватное» исследование, тогда как ПИМ — в той же самой клинической ситуации «может быть приемлемым». При обследовании пациентов с острой болью в груди, подозрительной на ОКС, в качестве «обычно адекватных» называются инвазивная коронароангиография, ПИМ и стресс-эхокардиография, тогда как эхокардиография в покое и КТКАГ только «могут быть приемлемы».
Существует альтернативный протокол МДКТ обследования пациентов, поступающих в ОНП с острой болью в груди. Это т.н. протокол тройного исключения, когда сканируется вся грудная клетка, что позволяет оценить не только коронарные артерии (как при специализированной КТКАГ), но также сосуды легких и крупные сосуды грудной полости. Название «тройное исключение» он носит потому, что в ходе такого исследования исключаются ОКС, легочная эмболия (рис. 8) и расслоение аорты (рис. 9). Протокол разработан таким образом, чтобы всё сканирование было выполнено при двухфазном или трехфазном введении контрастаи в течение одной задержки дыхания.
Рисунок 8. Два пациента с жалобами на боль в груди, у которых не обнаружено патологических изменений коронарных артерий. (А) Острая легочная эмболия в правой нижней доле (стрелка). (B) Свежий эмбол в язычковое артерии (стрелка)
Рисунок 9. Пациент 58 лет с жалобами на боль в груди. (А) Минимально кальцифицированные бляшки обнаружены в левой передней нисходящей артерии (ЛНПА), кальциевый индекс по методу Агатстона составил 6,6, что помещает этого пациента между 50-м и 75-м процентилями в соответствии с полом и возрастом. (B) КТ с контрастным усилением выявила у этого пациента расслоение аорты А типа: в восходящей и нисходящей аорте визуализируется отслоенный лоскут интимы. C-Av, кальций в средним
Стоит отметить, что значимой разницы в качестве визуализации коронарных артерий между этим и стандартным протоколом нет. Помимо исключения названных жизнеугрожающих состояний протокол тройного исключения позволяет обнаружить и другие изменения, в т.ч. пневмонию, переломы ребер и рак. По сравнению с КТКАГ основными недостатками тройного протокола являются более значительное облучение пациента и увеличенная доза контраста.
В исследовании Takakuwa и Halpern показано, что среди пациентов среднего и промежуточного риска ОКС протокол тройного исключения выявлял некоронарные причины болевого синдрома в 11% случаев. Еще у 11% пациентов он выявлял умеренно выраженную или тяжелую БКА, что избавляло большинство этих пациентов от дополнительного кардиологического обследования без каких-либо неблагоприятных исходов в течение 30-дневного срока наблюдения.
Madder et al. в своем исследовании показали, что протокол тройного исключения обладает теми же диагностическими возможностями в отношении стеноза коронарных артерий, что и КТКАГ (14,3% и 16,3% пациентов, соответственно), у пациентов с острой болью в груди, тогда как число выявленных в этом исследовании легочных эмболий (1,1%) и расслоений аорты (0%) оказалось небольшим. Эти цифры позволяют предположить, что большинство пациентов, доставленных с острой болью в груди, имели низкую дотестовую вероятность легочной эмболии или расслоения аорты. Протокол тройного исключения будет иметь наибольшую эффективность в ситуациях, когда у пациентов будет смешанная картина ОКС, легочной эмболии и расслоения аорты.
При выборе адекватных критериев подбора пациентов тройной протокол может иметь более высокую диагностическую ценность по сравнению с КТКАГ благодаря своим более широким возможностям.
Использование КТКАГ имеет ряд ограничений, вытекающих из некоторых особенностей пациентов. Так, использование йодистых контрастов противопоказано пациентам с аллергией на них или нарушением функции почек, однако существует ряд протоколов, которые минимизируют риск анафилаксии или помогают предотвратить развитие нефропатии в случаях, когда необходимо именно такое исследование. С тем, чтобы минимизировать артефакты движения, связанные с дыханием, пациент должен быть способен задержать дыхание на время сканирования (обычно не более 10 секунд). Для пациентов со сниженной функцией легких или некооперативных пациентов это может оказаться проблемой, однако наиболее современные сканеры позволяют обойти и эту проблему, выполняя полноценное сканирование сердца менее, чем за одну секунду.
С тем, чтобы минимизировать сердечные артефакты и обеспечить возможность применения техники ЭКГ-гейтинга, у пациента должен быть правильный ритм с частотой не более 60-70 ударов в минуту. Большинству пациентов для урежения сердечного ритма могут быть назначены бета-блокаторы внутривенно, однако они не всегда позволяют добиться желаемого урежения, а некоторым пациентам с астмой или сердечными блокадами они могут быть противопоказаны. Для расширения коронарных артерий пациентам иногда назначают нитроглицерин, однако он противопоказан при гипотензии или если он вызывал гипотензию при предыдущем применении.
Другие ограничения метода связаны с особенностями КТ. Пациенты с распространенной ККА или коронарными стентами могут быть субоптимальными кандидатами для оценки состояния коронарных артерий с использованием КТ. Кроме того, современные МДКТ технологии не позволяют точно оценивать состояние артерий диаметром <1,5 мм.
Еще одной проблемой является ионизирующее излучение и связанный с ним риск злокачественных новообразований, возрастающий с увеличением дозы излучения. Средняя доза излучения в ходе КТКАГ ранее составляла 12 мЗв, что примерно в 120 раз выше, чем при рентгенографии органов грудной клетки. Технологическое совершенствование оборудования позволило значительно снизить эту цифру за счет разработки более эффективных детекторов и двухэнергетических источников излучения, а также появления протоколов, настраиваемых исходя из особенностей телосложения пациента.
Еще одним важным прорывом стал переход с ретроспективного ЭКГ-гейтинга на проспективный, что позволило уменьшить дозу облучения примерно на 75%. При проспективном гейтинге сканирование выполняется только в определенные фазы сердечного цикла (диастолы). При ретроспективном гейтинге сканирование осуществляется непрерывно на протяжении нескольких сердечных циклов, а получаемые изображения, соответствующие отдельным фазам цикла, реконструируются в финальное изображение, доступное для интерпретации. Наконец, совершенствование вычислительных возможностей оборудования позволило создать сложные алгоритмы реконструкции изображений, которые также в свою очередь обеспечивают возможность снижения дозы излучения.
Ранее использовались быстрые и не требующие большой вычислительной мощности методы обратной проекции с фильтрацией. Более новые алгоритмы итеративной реконструкции формируют изображения с гораздо более низким уровнем шумов и тем самым позволяют снизить дозы излучения на 40-50% без ущерба для качества изображений. За счет всех этих технологий современные КТ-сканеры позволяют снизить дозы излучения на 80-90% по сравнению со сканерами старших поколений.
Будущими направлениями КТКАГ являются более широкое внедрение КТ-перфузионных исследований для прямой визуализации зон ишемии и инфаркта, а также вычисление фракционного резерва кровотока для оценки гемодинамической значимости стенозирующих просвет артерий атеросклеротических бляшек. В ряде исследований эти методы продемонстрировали многообещающие результаты при обследовании пациентов с обструктивной БКА в амбулаторных условиях, однако для оценки их возможностей у пациентов с острой болью в груди в стационарных условиях требуются дальнейшие исследования.
Таким образом, сегодня накоплено много доказательств того, что КТКАГ является быстрым и надежным методом обследования пациентов низкого и промежуточного риска с острой болью в груди. В обычном алгоритме, включающем КТКАГ, пациенты без значимого стеноза по данным КТКАГ (<50%) могут быть безопасно отпущены домой, тогда как пациенты со значимым стенозом обычно госпитализируются и им в дальнейшем проводится ПИМ или инвазивная коронароангиография.
д) Резюме. Острая боль в груди — это достаточно обширный термин, включающий в т.ч. потенциально угрожающие жизни состояния, которые, будучи пропущенными, сопряжены с серьезными последствиями в отношении последующей заболеваемости и смертности. Существуют различные варианты неинвазивной диагностической визуализации, используемые у пациентов с такими жалобами, и МДКТ среди них отличается быстротой и точностью получения необходимой информации, позволяющей правильно сортировать пациентов с острой болью в груди.
Современные данные полученные в доказательных исследованиях говорят о том, что отдельные пациенты с отрицательными результатами КТКАГ могут быть безопасно отпущены домой без какого-либо дополнительного кардиологического обследования, что снижает затраты и оптимизирует использование ресурсов.
Применение КТКАГ одобрено для обследования пациентов низкого и промежуточного риска с острой болью в груди и подозрением на ОКС, однако реальные цифры и показания к применению этого метода в различных учреждениях, оказывающих неотложную помощь таким пациентам, варьируют. Врачи неотложной помощи, рентгенологи и кардиологи должны продолжить прилагать необходимые усилия для выработки четкого алгоритма, который бы выделял конкретные показания и критерии отбора пациентов, которым будет полезна КТКАГ. Для того, чтобы на уровне ОНП можно было рекомендовать рутинное вычисление индекса ККА, необходимы дальнейшие исследования.
Все более широкое распространение КТ подняло вопрос о возможных осложнениях, связанных с воздействием ионизирующего излучения, в т.ч. о развитии злокачественных опухолей. КТ сердца потенциально может снижать общую кумулятивную дозу излучения за счет снижения потребности в последующих исследованиях, в т.ч. ОФЭКТ и инвазивных коронароангиографиях, обе из которых сопряжены с более высоким по сравнению с КТКАГ и определением ККА облучением пациентов. По мере расширения показаний к кардиальной КТ при различных клинических сценариях понадобятся новые, длительные исследования, изучающие безопасность применения, диагностическую ценность и клинические результаты применения этого метода.
