1. Выявление признаков атеросклероза коронарных артерий. КТА сердца, и, в частности КТА коронарных артерий, используется в условиях оказания неотложной помощи при острой боли в груди у пациентов с исходным низким или промежуточным риском ОКС. Риск ОКС часто рассчитывается с использованием шкалы тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI).
При значениях шкалы 4 и менее риск считается низким или промежуточным. Негативная прогностическая ценность КТА коронарных артерий, если она не выявляет значимого стеноза, т.е. более 50% просвета коронарной артерии, составляет 99%, что позволяет нам с уверенностью исключить ОКС в этой популяции пациентов (см. рис. 1).
Рисунок 1. Диагностическая «ловушка» при исследовании коронарных артерий для оценки стеноза с использованием проекций максимальной интенсивности (MIP) по сравнению с многоплоскостными реконструкциями (MPR). На срезах в плоскости артерии (рис. (А), 0,6 мм MPR и (B), 1,5 мм MIP) видны признаки проксимального атеросклероза коронарной артерии, однако по MIP-изображению степень стеноза явно переоценивается. (C и D) Тот же пациент и те же условия (C, 0,6 мм MPR и D, 1,5 мм MIP), но срезы получены перпендикулярно ходу артерии: выраженность стеноза на MIP-изображении на этот раз недооценивается
Если КТА коронарных артерий выявляет стеноз более 50%, вероятность ОКС возрастает, и пациенту необходимо немедленно провести комплекс обследований для исключения ишемического характера боли в груди (рис. 2), например катетеризацию сердца. Во всех случаях подозрительный в отношении стеноза участок артерии сравнивается с нормальным соседним сегментом (рис. 3).
Рисунок 2. На поперечном (А) и продольном (B) срезах показан участок окклюзии правой коронарной артерии (ПКА, стрелки). Изменения в характере контрастирования ПКА на рис. А можно обнаружить, сравнивая ее с контрастированным правым предсердием (звездочка). Обратите внимание, что дистальнее окклюзии ПКА контрастирована, что говорит о наличии коллатерального кровотока
Рисунок 3. Коронаростеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей артерии (ЛПНА, стрелки), связанный с наличием здесь некальцифицированной бляшки, показанной на продольном (А) и поперечном (B) срезах артерии. Степень стеноза оценивается путем сравнения просвета на уровне стеноза с просветом ближайшего сегмента ЛПНА, где стеноз отсутствует (треугольные стрелки)
КТА сердца также используется для выявления последствий ишемии миокарда, например истинных и ложных аневризм сердца (рис. 4).
Рисунок 4. Четырехкамерная проекция сердца пациента с редко встречающейся верхушечной псевдоаневризмой левого желудочка (звездочка). Обратите внимание, что максимальный внутренний диаметр аневризмы больше диаметра ее шейки. Псевдоаневризмы чаще обнаруживаются в задне-боковых отделах основания сердца
2. Оценка функции сердца. Функцию сердца можно оценить тогда, когда КТА сердца выполняется в условиях ретроспективного гейтинга, который позволяет получить множество изображений сердца через равные промежутки времени на протяжении всего сердечного цикла. Такой метод позволяет измерить функциональные параметры желудочков, а также оценить сократительную функцию миокарда.
Для определения ударного объема и фракции выброса используются систолические и диастолические томограммы. У пациента с острой болью в груди локальные изменения сократимости, соответствующие бассейну кровоснабжения той или иной коронарной артерии, могут свидетельствовать об острой ишемии миокарда. Сократимость стенки сердца описывается как нормальная, гипокинезия (сниженное утолщение стенки в систолу), акинезия (отсутствие утолщения стенки в систолу) или дискинезия (наружное смещение стенки во время систолы).
Клапаны сердца оцениваются в отношении вегетаций на створках, новообразований или стеноза. На аортальном клапане оценивается регургитация крови. Неполное смыкание створок аортального клапана, определяемое по симптому центрального пятна, свидетельствует о наличии регургитации, однако выраженность этой регургитации определить невозможно.
б) Внезапная сердечная смерть:
1. Аномалии коронарных артерий. В норме левая коронарная артерия начинается от левого коронарного синуса, а правая — от правого коронарного синуса. Существуют и различные отклонения от такого строения коронарных артерий. Все эти анатомические варианты можно разделить на две основные группы: (1) аномальная коронарная артерия начинается от противоположного коронарного синуса, (2) аномальная коронарная артерия начинается от легочной артерии. Риск ВСС связан с ходом коронарной артерии и местом ее начала.
Поэтому при планировании хирургической коррекции аномалий коронарных артерий необходимо учитывать оба эти момента.
Наиболее распространенной аномалией, связанной с повышенным риском ВСС, является аномальное отхождение левой коронарной артерии от правого коронарного синуса и ее последующий межартериальный ход, называемый также злокачественным ходом (рис. 5).
Рисунок 5. Аномальная левая коронарная артерия, начинающаяся от правого коронарного синуса (стрелка): продольный срез (А) и двойная косая многоплоскостная реконструкция (B). Аномальная артерия следует межартериально (треугольная стрелка). Ао, аорта, ЛА, легочная артерия
С риском ВСС также связаны некоторые варианты ответвления коронарной артерии от аорты. Если артерия отходит под острым углом или следует в толще стенки аорты, риск ВСС увеличивается.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертрофическая кардиомиопатия — это наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся патологическим утолщением и, часто, гипердинамией миокарда (рис. 6). Диагноз гипертрофической кардиомиопатии может быть выставлен на основании измерения толщины стенки левого желудочка на томограммах, полученных в конце диастолы. Гипертрофия может быть диффузной или сегментарной.
Рисунок 6. Четырехкамерная проекция, полученная в конце диастолы у пациента с асимметричной септальной гипертрофической кардиомиопатией. Толщина базального перегородочного сегмента превышает 15 мм (треугольные стрелки). Этому пациенту также выполнено сканирование с ретроспективным гейтингом, которое показало систолическое переднее смещение митрального клапана, которое лучше всего видно в трехкамерной проекции (здесь не показана). Случайной находкой стала аневризма межпредсердной перегородки (стрелка)
Патологической считается толщина стенки 12 мм и более, а значения более 15 мм являются основаниями подозревать гипертрофическую кардиомиопатию. Толщина стенки более 30 мм является фактором риска ВСС.
Описаны различные фенотипические разновидности гипертрофии. При асимметричном септальном фенотипе, наиболее частой форме, гипертрофия ограничена базальным сегментом перегородки. Среди таких пациентов важно выявлять тех, у кого гипертрофия во время систолы вызывает субаортальный стеноз.
Субаортальный стеноз ведет к смещению передней створки митрального клапана в направлении межжелудочковой перегородки во время систолы (систолические переднее движение митрального клапана), что вызывает дополнительное препятствие кровотоку и регургитацию на митральном клапане.
Симметричный или концентрический тип гипертрофии встречается реже и может быть ошибочно принят за другие заболевания, например за следствие артериальной гипертензии, аортальный стеноз и амилоидоз. Тренированное сердце также легко может быть принято за симметричную гипертрофическую кардиомиопатию. У пациентов с таким сердцем в анамнезе должны быть занятия подвижными видами спорта, например баскетболом, велосипедом или бегом на длинные дистанции.
Диагноз «сердца спортсмена» ставится на основании регресса наблюдаемых изменений при повторном обследовании через 3-6 месяцев после прекращения пациентом всех занятий спортом. Диастолический объем левого желудочка в таких случаях должен возвращаться к норме.
В таких случаях всегда необходимо исключить другие причины гипертрофии миокарда, поскольку лечение альтернативных заболеваний отличается от лечения гипертрофической кардиомиопатии.
в) Шунты и стенты коронарных артерий:
1. Проходимость коронарного шунта. КТА сердца — неинвазивный метод оценки проходимости коронарного шунта. В идеале перед проведением КТА, назначаемой с этой целью, рентгенолог должен ознакомиться с анамнезом пациента. Краниокаудальная протяженность области исследования должна включать начало и конец спорного шунта.
Если установлен маммарокоронарный шунт, проксимальная граница области исследования должна быть выше уровня подключичных артерий. При венозном шунте сканирование должно начинаться выше любого маркера, видимого вдоль восходящей аорты.
Если такие маркеры обнаружить на КТ-топограмме не удается, сканирование должно включать всю дугу аорты. Шунты из внутренней грудной артерии могут стенозироваться или закрываться на любом участке, однако чаще это происходит в области анастомоза с коронарной артерией. Иногда в этой области имеется хирургическая клипса, которая становится причиной артефактов, ограничивающих возможности оценки этой области (рис. 7).
Рисунок 7. КТ пациента после шунтирования с формированием шунта из подкожной вены (стрелки) и из левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) (треугольные стрелки). (А, B) На двойной косой многоплоскостной реконструкции показано начало шунта из подкожной вены (стрелка). Хирургическая клипса в передней грудной стенке говорит о том, что также здесь присутствует шунт из ЛВГА (треугольная стрелка). (C) На изогнутой плоскостной реконструкции показан ход ЛВГА (треугольные стрелки). По ходу артерии видны хирургические клипсы (звездочка), обозначающие место анастомоза с левой передней нисходящей артерией
В таких случаях контрастирование на всем протяжении шунта даже несмотря на наличие артефактов в области анастомоза позволяет предположить, что шунт функционирует, однако локальный стеноз исключить все равно невозможно.
Шунт, формируемый из перевернутого сегмента подкожной вены, обычно начинается от передней поверхности восходящей аорты. Точность КТА для оценки проходимости таких шунтов, согласно данным литературы, достигает 100%. Однако оценить состояние нативных сосудов сложнее, и точность диагностики здесь не достигает такого значения.
Помимо проходимости шунта КТА сердца позволяет диагностировать послеоперационные осложнения, например аневризмы шунта. Аневризмы шунта чаще встречаются при использовании шунтов из подкожной вены. Обычно такие аневризмы бессимптомны и обнаруживаются спустя годы после первичной операции (рис. 8).
Рисунок 8. Аневризма шунта. На этой томограмме показана псевдоаневризма (звездочка) шунта задней нисходящей артерии, расположенная вблизи правой коронарной артерии (стрелка)
2. Проходимость коронарного стента. Проходимость коронарного стента оценить бывает сложнее, чем проходимость шунта, ввиду наличия многочисленных артефактов, образующихся у металлических стентов. Для оценки состояния стента и диагностики его тромбоза обычно применяется прямая коронарография.
Стенты с внутренним диаметром менее 3 мм плохо видны на КТ-ангиограммах, однако КТА позволяет диагностировать стеноз стентов диаметром 3 мм и более. Для уверенной оценки проходимости стента можно напрямую измерить просвет контрастированного стента. Контрастирование сегментов коронарной артерии проксимальнее и дистальнее стента нельзя использовать в качестве критерия проходимости стента, поскольку дистальный сегмент артерии может контрастироваться за счет коллатерального кровотока.
Для оценки проходимости стентов в случаях, когда КТА оказывается недостаточно, может использоваться стандартная коронароангиография.
г) Предоперационное планирование:
1. Определение оптимальной зоны для реваскуляризации. Пациентам, которым планируется повторная кардиохирургическая операция, особенно если ранее он уже перенес стернотомию и, в частности, АКШ, нередко проводятся дополнительные методы обследования, которые могут включать КТА сердца. Повторные кардиохирургические операции сопряжены с риском повреждения коронарных шунтов, аорты и правого желудочка, которые располагаются непосредственно под зоной повторной стернотомии (рис. 9).
Рисунок 9. Томограммы двух пациентов, которым планировалась повторная стернотомия. (А) Правая коронарная артерия (ПКА) начинается непосредственно позади грудины (стрелка), подвергаясь тем самым риску повреждения при стернотомии. (B) Артерия острого края (ветвь ПКА, стрелка) следует непосредственно позади грудины
Предоперационная КТА позволяет увидеть коронарные шунты и примерно оценить их расположение относительно планируемого хирургического доступа. Полученная информация может как повлиять на план операции, так и заставить хирурга отказаться от одного доступа в пользу другого. КТА позволяет измерить расстояние между грудиной и аортой или правым желудочком, и тем самым оценить риск их повреждения при повторной стернотомии.
