КТ-визуализация сердца играет важную роль в оценке анатомии и некоторых функциональных исследованиях сердца и коронарных артерий. КТ-ангиография (КТА) коронарных артерий сегодня становится все более часто применяемым методом исследования, особенно в неотложных ситуациях у пациентов с острой болью в груди, когда она позволяет быстро исключить острый коронарный синдром (ОКС), а также для обследования пациентов до и после шунтирования коронарных артерий.
Перед тем, как вы начнете самостоятельно описывать результаты исследования сердечно-сосудистой системы, не лишним будет изучить основные принципы проведения этих исследований.
а) Электрокардиографический гейтинг. Электрокардиографический (ЭКГ) гейтинг дает возможность получения изображений в различные фазы сердечного цикла. Обычно сканирование осуществляет в течение поздней трети интервала R-R, что соответствует диастоле.
Изображения, полученные в эту фазу, будут практически лишены артефактов движения. Выделяют три основных типа ЭКГ-синхронизации: (1) проспективный триггеринг (аксиальный, последовательный), (2) ретроспективный гейтинг (спиральный) и (3) ретроспективный гейтинг с модуляцией тока рентгеновской трубки (рис. 1).
Рисунок 1. Три наиболее часто применяемые техники гейтинга и триггеринга. Серые участки соответствуют периодам включения рентгеновской трубки в течение сердечного цикла. (А) При ретроспективном гейтинге без модуляции сканирование выполняется непрерывно, значение тока на рентгеновской трубке в течения сердечного цикла не меняется. (B) При ретроспективном гейтинге с модуляцией тока рентгеновской трубки величина тока снижается в неоптимальные для сканирования фазы, которыми обычно являются систола и начало диастолы. (C) При проспективном триггеринге сканирование выполняется дискретно на протяжении каждого сокращения сердца, а ток на рентгеновскую трубку подается только в оптимальную фазу сердечного цикла, которой обычно является диастола
Более новый тип синхронизации — это спиральное сканирование на высоком питче с проспективным триггерингом. Оно возможно только на сканере с двойным источником.
При проспективном триггеринге сканирование выполняется дискретно. Ток подается на трубку только в определенный период сердечного цикла, обычно в конце диастолы. Минимальный период, в течение которого выполняется сканирование, определяется временем поворота рентгеновской трубки.
У сканеров с одним источником это время обычно составляет 135-210 мс, а у сканеров с двумя источниками в зависимости от типа конкретного сканера может быть меньше 70 мс. Если используется минимальное время сканирования, результатом является единственное изображение в определенный момент сердечного цикла.
Если это изображение оказывается размытым артефактами движения, реконструкция изображений других периодов сердечного цикла будет невозможной. Период, в течение которого выполняется сканирование, можно увеличить с тем, чтобы получить дополнительные изображения, однако в этом случае увеличится и доза излучения.
Поэтому проспективный гейтинг в идеале может использоваться у пациентов в нечастым регулярным ритмом с частотой менее 60 ударов в минуту, хотя в некоторых учреждениях таким пороговым значением считается частота 65 ударов в минуту.
При использовании проспективного гейтинга сканирование пациента может выполняться на протяжении каждого второго сердечного цикла, тогда как при ретроспективном гейтинге сканирование проводится в течение каждого сердечного цикла. Между сердечными сокращениями рентгеновский стол перемещается до следующей точки, где необходимо провести сканирование.
Поэтому проспективные исследования обычно занимают больше времени, требуют несколько более длительной задержки дыхания и большего объема внутривенных контрастных препаратов.
При ретроспективном гейтинге изображения получают на протяжении всего сердечного цикла в режиме спирального сканирования, результатом чего становится динамическая серия изображений сердечного сокращения. Такая серия изображений, полученных в различные временные промежутки сердечного цикла, используется для оценки функции сердца.
Кроме того, изображения различных фаз сердечного цикла позволяют оценить и анатомические особенности, которые в различные фазы могут оказаться смазанными артефактами движения.
Вариантом ретроспективного гейтинга является ретроспективный гейтинг с модуляцией, при котором сканирование осуществляется также на всем протяжении сердечного цикла, однако величина тока, подаваемого на рентгеновскую трубку, модулируется в зависимости от фазы цикла.
Этот метод обычно применяется для получения малошумных изображений во время диастолы, на которых визуализируются коронарные артерии, и низкодозовых изображений остальных фаз сердечного цикла. Такой режим позволяет минимизировать дозу излучения, давая при этом возможность оценить функцию сердца.
б) Реконструкция и анализ изображений. Реконструкция изображений зависит от того, какой тип гейтинга, проспективный или ретроспективный, был использован для их получения. Например, при исследовании на сканерах с минимальной толщиной среза 0,625 мм и использовании проспективного триггеринга реконструкция также может быть выполнена с толщиной среза 0,625 мм и интервалами между срезами 0,625 мм.
При использовании ретроспективного гейтинга реконструкция может быть выполнена с толщиной среза 0,625 мм, однако интервал будет 0,3125 мм. В любом случае поле исследования должно быть ограничено лишь зоной интереса, определенные преимущества будут в том случае, если размеры поля исследования не будут превышать 15 см. Реконструкция должна выполняться с использованием специализированного алгоритма, который у разных производителей имеет разное название.
Реконструированные изображения могут в режиме реального времени реформатироваться трехмерной рабочей станцией. Стеноз коронарных артерий лучше всего выявляется с помощью многоплоскостной реконструкции (MPR), когда плоскость визуализации строится в плоскости расположения сосуда. Аксиальные изображения в отношении диагностики стеноза информативны практически так же, как MPR-изображения. Проекциями максимальной интенсивности с целью диагностики стеноза коронарных артерий следует пользоваться с осторожностью (рис. 2).
Рисунок 2. (А, B) Поперечные и продольный (C) срезы левой передней нисходящей артерии с признаками стеноза ее просвета, не превышающего 50%. На рисунке А для сравнения представлен нормальный просвет этой артерии. Срез (B) получен на уровне бляшки, сужение просвета артерии здесь не превышает 50%
