Бронхолегочная секвестрация — это участок легочной ткани, не имеющий нормального сообщения с трахеобронхиальным деревом. Этот участок обычно состоит из измененной, нефункционирующей легочной ткани, получающей кровоснабжение чаще из системного кровотока, а не из системы легочной артерии.
Кровоснабжение может осуществляться единственной или несколькими системными артериями, чаще берущими начало от нисходящей аорты, а также от брюшной аорты, чревной артерии, селезеночной артерии и, изредка, из межреберной артерии. Обнаружение такой питающей артерии является ключом к постановке диагноза бронхолегочной секвестрации (рис. A-D).
Внутридолевая секвестрация. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции определяется образование левой нижней доли. (B, C) На аксиальной томограмме с контрастным усилением у этого же пациента определяется образование низкой плотности и питающий его крупный сосуд, начинающийся от нисходящей аорты. (D) На косой многоплоскостной КТ-реконструкции у этого же пациента визуализируется крупная системная артерия, начинающаяся от нисходящей аорты. E-H) Рентгенологическая картина различных вариантов легочных секвестраций, которые могут выглядеть как солидное образование (E), иметь в составе жидкостные кисты (F), смешанные воздушно-жидкостные кисты (G) и воздушные кисты (H)
а) Типы секвестрации. Выделяют два типа бронхолегочной секвестрации, отличающиеся друг от друга плевральным покрытием и венозным оттоком. Внутридолевая секвестрация встречается чаще (в 75% всех случаев). При таком типе секвестрированная легочная ткань располагается в толще висцеральной плевры вовлеченной доли легкого.
Участок внутридолевой секвестрации через коллатеральные воздушные пути может сообщаться с нормально вентилируемой тканью заинтересованной доли легкого. При внедолевой секвестрации секвестрированная ткань имеет собственную плевральную оболочку, препятствующую ее сообщению с остальной частью легкого.
Наличие воздуха в толще секвестрированной легочной ткани свидетельствует о том, что эта ткань скорее всего является внутридолевой секвестрацией, которая может сообщаться с остальной частью легкого, тогда как внедолевая секвестрация изолирована от остальной части легкого и воздух содержать не должна.
Иногда отличительной особенностью секвестрированной ткани может быть внутридолевой и внедолевой венозный отток, однако это наблюдается далеко не всегда. Венозный отток от внутридолевой секвестрированной ткани чаще осуществляется в легочные вены, тогда как кровь от внедолевой ткани чаще попадает в системные вены, например в непарную вену, полунепарную вену или нижнюю полую вену (НПВ).
б) Рентгенологическая картина. Внутридолевая секвестрация может выглядеть как солидное или кистозное образование. Кистозная внутридолевая секвестрация может содержать воздушные кисты, кисты с жидкостным содержимым или смешанные кисты, в которых может быть виден уровень жидкости (рис. E-H).
В редких случаях внутридолевая секвестрация может визуализироваться как ограниченный участок гипервоздушной легочной ткани. Внедолевая секвестрация обычно выглядит как солидное сосудистое образование в основании легкого вблизи купола диафрагмы (рис. ниже). Во всех случаях секвестрации присутствует питающая ее системная артерия и отсутствует нормальное сообщение с бронхиальным деревом.
Внедолевая секвестрация. (А-D) На аксиальных томограммах с контрастным усилением визуализируется сосудистое безвоздушное образование левой нижней доли с артериальным кровоснабжением из системного кровотока и с венозным оттоком в полунепарную вену
в) Осложнения. Наиболее частым осложнением внутридолевой секвестрации является суперинфекция. Это осложнение типично только для внутридолевой секвестрации, которая может иметь коллатеральное воздушное сообщение и сообщение в виде фистулы с другими частями легкого. Внедолевые секвестрации инфицируются редко, поскольку они полностью изолированы от остальной легочной ткани.
Поставить диагноз инфекционного осложнения на основании рентгенологической картины может быть непросто. Однако такое осложнение может быть заподозрено при появлении консолидации или уровней жидкости по сравнению с данными более ранних исследований.
Другие редкие осложнения внутридолевой секвестрации включают кровохарканье, гемоторакс и сердечную недостаточность с высоким выбросом вследствие шунтирования крови слева направо или слева налево. Редкие осложнения внедолевой секвестрации включают гемоторакс, инфекцию, торсию и сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом вследствие шунтирования крови.
г) Задачи исследования. Задачи лучевой диагностики включают обнаружение питающей артерии и ее происхождения, поскольку это является необходимым условием постановки диагноза и может послужить основанием для выбора тактики лечения. Кроме того, таких артерий может быть несколько, что является важным фактором предоперационного планирования, если требуется хирургическая резекция.
По возможности необходимо также установить, куда осуществляется венозный отток из секвестрированной легочной ткани, что позволит предположить, является ли участок секвестрации внутридолевым или внедолевым.
Еще одной задачей исследования является оценка распространенности образования. Необходимо полностью оценить его анатомические характеристики, долевую локализацию и возможное распространение ниже уровня диафрагмы. Внедолевые секвестрации чаще имеют эктопическую локализацию.
В протоколе исследования необходимо отразить любые признаки, которые позволяют заподозрить наличие осложнения, например инфекционного.
д) Дифференциальный диагноз:
1. Важно отличать секвестрацию от злокачественной опухоли, например первичной опухоли легкого или метастаза. Обычно для этого достаточно обнаружить системную питающую артерию. Крайне редко злокачественные опухоли могут развиваться непосредственно в зоне секвестрации, о чем может свидетельствовать увеличивающееся или накапливающее контраст объемное образование в этой зоне.
2. Системное артериальное кровоснабжение нормальной легочной ткани может формироваться вследствие гипертрофии на фоне хронического воспалительного процесса, хронической легочной эмболии или при отсутствии междолевой или сегментарной легочной артерии. Диагноз секвестрации наряду с отсутствием нормального кровоснабжения из системы легочной артерии требует так же отсутствия нормального сообщения с трахеобронхиальным деревом.
3. Некоторые врожденные заболевания легких могут сопровождаться системным артериальным кровоснабжением отдельных частей легкого при отсутствии бронхолегочной секвестрации. При этом нормальное сообщение с бронхиальным деревом будет сохраняться.
е) Лечение. Участок бронхолегочной секвестрации обычно резецируют при открытой или видео-ассистированной торакотомии. В зависимости от анатомии образования это может быть сегментарная резекция или лобэктомия. В отдельных случаях с разной степенью эффективности применяется транскатетерная эмболизация.
Видео виды и лучевая диагностика пороков развития легких
