УЗИ характеристика долевой пневмонии. Определение контуров инфильтрации легкого
Долевая пневмония соответствует наибольшей потере воздушности легочной ткани и имеет самую обширную ультразвуковую семиотику.
Патогенетической основой этой формы являются значительная альвеолярная экссудация и фибринозный отек бронхов, которые создают условия для беспрепятственного распространения ультразвука в воспалительном инфильтрате и визуализации его на всю глубину.
Под термином «долевая ультразвуковая форма пневмонии», или, для краткости, «долевая пневмония», мы подразумеваем полную потерю воздушности легочной ткани, как правило, в пределах доли, хотя нарушение воздушности не всегда строго соответствует анатомическим границам доли, а может занимать несколько сегментов или, наоборот, распространяться за пределы одной доли и захватывать субтотально легкое. В данной ситуации объем воспалительно-измененной легочной ткани не имеет решающего значения, поскольку во всех этих случаях наблюдается принципиально аналогичная эхокартина, свойственная долевому поражению.
Первый ультразвуковой симптом, с которого начинается эхосемиотика пневмонии — это исчезновение пристеночной гиперэхогенной линии от поверхности воздушного легкого на уровне воспалительной инфильтрации. Альвеолы заполнены не воздухом, а экссудатом, поэтому от них не происходит полного отражения ультразвука, и он свободно распространяется вглубь.
Однако этот признак неспецифичный, свидетельствует только о безвоздутности субплевральной легочной ткани и сам по себе не имеет диагностического значения для определения природы нарушения пневматизации. Для этого требуется оценка формы, контуров и эхоструктуры безвоздушной зоны.
Воспалительная инфильтрация при долевой пневмонии, как правило, не приводит к эхографически значимым изменениям анатомической формы доли или какого-либо ее отдела.
Нижний и передний края легкого чаще сохраняют свою остроконечную форму, базальная поверхность остается вогнутой, а костальная — плоской. Однако при массивной альвеолярной экссудации возможно некоторое увеличение безвоздушного участка в размерах, что проявляется в выбухании костальной поверхности легкого и закруглении его краев. Особенно хорошо это заметно при выраженных воспалительных изменениях в язычковых сегментах и в средней доле, где мы неоднократно наблюдали закругление переднего края легкого и выбухание медиастинальной поверхности.
Судить об увеличении воспалительно-измененного участка легкого возможно только по косвенным ультразвуковым признакам, каковым и является выбухание костальной поверхности, поскольку невозможно определить его исходные размеры в нормальном воздушном состоянии.
В целом форму инфильтрированной доли в поперечном сечении можно определить как неправильно овальную или трапециевидную со сглаженными углами, что соответствует ее нормальным срезам в горизонтальной плоскости на разных уровнях. Широким, слегка выпуклым основанием безвоздушный участок обращен к костальной поверхности легкого.
В продольном сечении воспалительные инфильтраты чаще тоже имеют приблизительно овальную форму. Исключение составляет только нижнедолевая пневмония с тотальной инфильтрацией базальных сегментов, которая имеет сложную пространственную конфигурацию с остроконечным нижним краем по всему периметру и вогнутой диафрагмальной поверхностью. Среднедолевая пневмония в продольном и поперечном сечении имеет приблизительно треугольную форму, присущую воздушной средней доле.
Эхокартина контуров пневмонического инфильтрата определяется характером его границ с окружающими тканями.
Поскольку долевая пневмония лоцируется на всю толщу безвоздушной легочной ткани, от субплевральной поверхности до прикорневых отделов, то мы выделили два принципиально разных типа границы — плевральную и внутрилегочную.
- Плевральная граница обращена к грудной стенке, диафрагме или междолевой щели и покрыта висцеральной плеврой, плотно прилегающей к поверхности легкого и четко отделяющей его от соседних структур. При неизмененной плевре эта граница имеет четкий и ровный контур и хорошо прослеживается. Фибринозные плевральные наложения приводят к появлению неровного, зазубренного контура с повышенным рассеиванием ультразвука, который, однако, остается четким.
В нормальных условиях висцеральная плевра не визуализируется на фоне гиперэхогенной пристеночной линии, вызванной отражением ультразвука от воздуха в субплевральных альвеолах. Отражение от нее намного слабее и перекрывается более интенсивным эхосигналом от воздуха. Однако при нарушении пневматизации легочной ткани гиперэхогенный сигнал от воздушных альвеол исчезает и не перекрывает изображение висцеральной плевры, которая отчетливо лоцируется на поверхности легкого в виде тонкой эхогенной линии.
При наличии плеврального выпота на внутренней поверхности грудной стенки видна аналогичная линия париетальной плевры, отделенная от висцеральной анэхогенным жидким содержимым. Использование высокочастотных датчиков позволяет четко визуализировать плевральные листки и без плеврального выпота, разделенные лишь щелевидным пространством плевральной полости, хотя мы иногда видели их раздельно и при сканировании датчиком частотой 3,5 МГц.
Плевральная граница по ходу междолевой плевры имеет вид интенсивной гиперэхогенной линии с четким и ровным контуром и реверберациями «хвоста кометы» от воздушной поверхности соседней доли, но сама висцеральная плевра на ее фоне не видна. Исключение составляет субтотальная пневмония, когда соседние доли теряют воздушность. В таком случае разделяющие их плевральные листки по ходу междолевой щели лоцируются в виде эхогеиной полосы, косо расположенной в воспалительном инфильтрате.
- Внутрилегочная граница проходит в толще паренхимы легкого и не связана с какими-либо разграничительными анатомическими структурами. Инфильтрированная легочная ткань переходит в воздушную неравномерно. Между ними не существует четко очерченной прямолинейной границы, поэтому внутрилегочные контуры пневмонического инфильтрата очень неровные, ступенчатые, местами нечеткие, «рваные».
Они лучше выражены при тотальной потере воздушности с более однородной структурой, тогда как при частичном нарушении пневматизации акустические тени и реверберации от гиперэхогенных воздушных включений перекрывают внутренний контур инфильтрата на отдельных участках. По мере восстановления воздушности внутрилегочные контуры становятся все более размытыми и нечеткими из-за увеличения воздушных участков в зоне пневмонии, рассеивающих и отражающих ультразвук.
