Системная красная волчанка и туберкулез. Туберкулез и склеродермия.
Своеобразна клиническая картина системной (диссеминированной) красной волчанки, хотя у отдельных больных она может проявляться преимущественным поражением органов дыхания. В этих случаях болезнь протекает то остро по типу интерстициальной или очаговой пневмонии с сильным кашлем, кровохарканьем, одышкой, цианозом, уменьшением легочных объемов, то развивается хронически в виде бронхита. Рентгенологически в 25% случаев отмечается картина «волчаночного пневмонита». Одновременно определяются дисковидные ателектазы и высокое стояние куполов диафрагмы. Очаговые изменения сосудистого происхождения обычно локализуются в нижних отделах обоих легких. Возможно образование при этом тонкостенных полостей за счет некроза или буллезной дистрофии легочной ткани. Как и при ревматизме, волчаночный плеврит часто двусторонний с малым количеством выпота и клеточных элементов и с наклонностью к спонтанному и быстрому рассасыванию. Под влиянием гормональной терапии отмечается обычно быстрая инволюция указанных изменений в легких и плевре. Такие признаки в сочетании с типичными для этой болезни изменениями на коже, артропатией, поражением сердца, почек и печени, обнаружением в крови или в костном мозге волчаночных клеток Харгрейса и т. д., отличают системную красную волчанку от диссеминированного туберкулеза легких.
Жалобы больного на сухой кашель, одышку, иногда кровохарканье, субфебрильную температуру; наличие сухих или мелкопузырчатых хрипов в легких, а также очаговых тканей за счет васкулита и периваскулита, иногда образование полостей и спонтанного пневмоторакса, частое поражение плевры — все эти симптомы, наблюдающиеся при склеродермии, могут также в какой-то мере напоминать диссеминированный туберкулез, особенно в тех случаях, когда эта форма коллагеноза протекает без типичного поражения кожи.
Однако при изучении скиалогической картины легких обращает на себя внимание ряд особенностей, характерных именно для склеродермии. К ним относятся деформация легочного рисунка за счет диффузного, реже очагового пневмооклероза главным образом в нижних отделах, наличие здесь множественных кистозных образований различной величины, иногда напоминающих медовые соты, выраженные изменения плевры и т. д. Если этим признакам сопутствуют вазомоторные расстройства в виде синдрома Рейно, миозит, поражение сердца и сосудов, остеопороз костей с остеолизом фаланг кистей, феномен кальциноза в подкожной клетчатке, поражение пищевода и кишечника, то диагноз склеродермии становится очевидным даже при отсутствии, а тем более при наличии характерных изменений на коже. Он может быть подтвержден гистологически при биопсии кожи.
Типичные поражения кожи и слизистых оболочек, а также мышц преимущественно шеи и плечевого пояса, тяжелая миалгия и мышечная слабость, кальциноз мягких тканей, артралгия и туголодвижность суставов, резкое ограничение подвижности диафрагмы и т. д. — весь этот симптомо-комплекс позволяет отличать от туберкулеза легких дерматомиозит, даже если при нем и отмечаются некоторые грудные симптомы, а рентгенологически определяются диффузные интерстициальпые изменения или рассеянные очаговые тени за счет сосудистого пневмонита. Не исключает диагноза дерматомиозита и обнаружение в легких плотных очагов, которые могут образоваться вследствие кальциноза.
Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике узелкового периартериита, или, как его правильнее следует называть, аллергического полиартериита. При этом заболевании, которое чаще поражает мужчин, легочная патология довольно выражена и порой может доминировать в общей клинической картине.
В таких случаях отмечаются симптомы бронхита, хронической пневмонии, бронхиальной астмы и признаки, напоминающие диссеминированный туберкулез легких. У больных отмечаются лихорадка, общая слабость, одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье, иногда легочные кровотечения, потеря веса. Рентгенологическая семиотика малоспецифична. При этом определяются умеренная деформация и избыточность легочного рисунка, сочетающиеся с симметрично расположенными преимущественно в средних, нижних, прикорневых отделах легких очаговых теней, что напоминает по форме фигуру «бабочки». Иногда эти очаги в легких сливаются в фокусы за счет формирования инфарктов легких, подвергающихся некрозу. Нередко имеет место геморрагический плеврит. Эти изменения довольно динамичны, но в то же время не уступают действию антибактериальных препаратов.
Известны и другие проявления болезни: своеобразные изменения на коже и наличие у части больных небольших болезненных подкожных узелков; поражение суставов и сердца, главным образом по типу коронарной недостаточности; нефропатия и поражения нервной системы; патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся резкими болями в животе, а иногда и кровотечениями; образование инфарктов и очагов некроза в печени, что сопровождается ее увеличением и желтухой; иридоциклит и ретинит и т. д.
Довольно часто при узелковом периартериите отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения. При наличии всех этих признаков диагноз не труден. Затруднения возникают в нетипичных случаях, а тем более при превалировании легочной симптоматологии, когда диагноз удается подтвердить лишь в результате применения специальных методов исследования, например при гистологическом исследовании биопсированных кожных узелков мышц или легкого, в которых обнаруживаются своеобразные сосудистые изменения.
