Мезаденит при туберкулезе. Клиника мезаденита при туберкулезе.
Иногда бронхоаденит сочетается с мезаденитом. В этих случаях он образуется в результате лимфогенного заноса микобактерии в лимфатические узлы брюшной полости. Такой путь продвижения инфекции следует признать вполне реальным, если учесть возможность ретроградного или обходного тока лимфы при высокой пластичности клапанного аппарата лимфатических сосудов, посредством которых сообщаются лимфатические узлы брюшной и грудной полостей.
Поражаются забрюшинные и брыжеечные узлы и при гематогенном рассеивании микобактерии в начальной фазе первичной туберкулезной инфекции и при бронхоадените. При секционном исследовании детей, умерших от первичного туберкулеза, в 15—65% одновременно с мезаденитом А. И. Юркина (1955) отмечала поражение бронхиальных и других групп лимфатических узлов. По прежним наблюдениям нашей клиники, у 27% взрослых, больных хронически текущим первичным туберкулезом различной локализации, отмечались признаки специфического процесса во внутрибрюшных лимфатических узлах (Ф. Л. Элинсон, 1946). При этом обычно наблюдался однородный характер морфологических изменений в бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлах в виде милиарных бугорков, очагов свежего творожистого некроза или фиброзно-казеозных лимфом с элементами обызвествления. Реже отмечаются диссоциация тканевых реакций и различный исход патологического процесса в различных отделах лимфатического аппарата.
Клиническая картина мезаденита многообразна. Иногда он протекает скрыто или с нерезко выраженными симптомами интоксикации и без болей в животе. При этом обезвествленные лимфатические узлы обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости по поводу заболевания желудка, печени, почек или кишечника. Но большей частью туберкулезный мезаденит протекает с клиническими симптомами, которые связаны с поражением той или другой группы как висцеральных узлов, количество которых достигает 180—200, так и париетальных (абдомино-аортальных), число которых составляет около 30—50. Особенно ярко выражена картина болезни при массивном казеозе лимфатических узлов. При этом возникают не только перифокальные, но и специфические изменения в брюшине, клетчатке, сальнике, на серозной оболочке кишок. В процесс вовлекаются нервные узлы и сплетения, иногда кровеносные сосуды брюшной полости.
В таких случаях мезаденит протекает со значительной интоксикацией, лихорадкой, резкими болями в животе, метеоризмом, диспепсическими расстройствами, лейкоцитозом, лимфопенией, высокой РОЭ, снижением альбумино-глобулинового индекса. Боли носят разлитой характер или локализуются в подложечной, подвздошной, а чаще в околопупочной области. При этом может возникнуть подозрение на острый панкреатит, прободную или обострившуюся язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит. Боли имеют приступообразный характер и усиливаются после приема грубой, жирной и плохо перевариваемой пищи, при тяжелой физической нагрузке, во время менструаций, под влиянием нервных переживаний, интеркуррентных заболеваний.
Болевой симптом вызывается не только воспалительными изменениями в лимфатическом аппарате брюшной полости и сопутствующим перивисцеритом, но и дискинезией кишечника в результате поражения солнечного сплетения и других отделов нервной системы. Возникающие патологические нервнорефлекторные импульсы вызывают спазм или атонию кишечника, гиперсекрецию постоянного типа и повышение кислотности желудочного сока или, наоборот, ахилию. По мере ухудшения ассимиляторных процессов нарастают анемия и истощение организма.
При различных формах и фазах мезаденита неодинаковы степень сенсибилизации организма и характер туберкулиновой чувствительности. Часть больных, главным образом с относительно свежими формами процесса, реагирует на туберкулин не только кожной, но и очаговой и общей реакцией, сдвигами в гемограмме, РОЭ, составе белковых фракций сыворотки крови. При хронических формах мезаденита, особенно при глубоких нарушениях обмена веществ и истощении, наблюдаются гипергия или даже пассивная анергия.
При физическом исследовании больных и в прежние годы отмечались слабо выраженные объективные признаки мезаденита. В настоящее время, как правильно подчеркивают К. А. Харчева и С. П. Ермолаева (1975), они еще более скудные из-за меньшей выраженности анатомических изменений в лимфатических узлах. В этих случаях при пальпации иногда отмечаются болевые точки Штернберга, главным образом в правой подвздошной области несколько выше точки Мак-Бернея и слева на уровне II поясничного позвонка, отступя на 2—3 см от средней линии живота. В этих же участках реже удается прощупать неподвижные или малоподвижные лимфатические узлы. Иногда здесь пальпируют опухолевидные образования, которые представляют собой конгломераты спаянных между собой увеличенных брыжеечных узлов, сальника, брюшины и петель кишок. Однако у подавляющего большинства взрослых, особенно хорошо упитанных, трудно определить нерезко увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.
Диагноз мезаденита подтверждается обнаружением при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости отдельных или множественных обызвествленпых лимфатических узлов. Их тени обычно округлой формы, одни из них имеют гомогенный, другие — крапчатый характер, что зависит от степени обызвествления. Такие лимфатические узлы локализуются обычно в правой подвздошной области, вдоль верхнепоясничного отдела позвоночника или в малом тазу. Иногда количество таких петрификатов так велико, что на обзорной прямой или боковой рентгено- или томограмме создается впечатление «звездного неба». У некоторых женщин, больных мезаденитом, можно одновременно обнаружить обызвествления в придатках матки.
У заболевающих в старшем возрасте такого рода изменения обнаруживаются значительно реже вследствие медленного обызвествления туберкулезных очагов. В этих случаях отсутствуют прямые рентгенологические признаки мезаденита. Менее надежны косвенные симптомы — смещение, неровность рельефа слизистой оболочки тонких кишок в месте расположения увеличенных брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов. Мало помогает обнаружению лимфатических узлов пневмоперитонеум. В последнее время большее значение придается результатам лапаротомии или лапароскопии с биопсией, а также лимфографии.
